Выписка кредитной организации (филиала) из корреспондентского счета (субсчета) операций по списанию денежных средств с корреспондентского счета (субсчета) или зачислению на этот счет

                                                         --------¬

                                                         ¦0401301¦

                                                         L--------

______________________________________________

<наименование учреждения, выпустившего форму>

<дата, время формирования формы>

Код формы документа по ОКУД 0401301

------------------------------------------------------------------

БИК учреждения Банка России _________________

_____________________________________________

<наименование учреждения Банка России>

                          ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ

                 <НАИМЕНОВАНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА СЧЕТА>

             ЗА <дата совершения операций по счету>

                           ДПД <дата последнего движения по счету>

                                               ОТВ. ИСП. <подпись>

СЧЕТ N ____________________

ВХОДЯЩИЙ ОСТАТОК

-----T--T----------T-----T----------T-----T-----T---T----T--------

  N  ¦ВО¦ БИК БАНКА¦КОРР.¦СЧЕТ ОТП- ¦СЧЕТ ¦ПР ЗО¦ДЕ-¦КРЕ-¦   N

 ДОК.¦  ¦   КОРР.  ¦СЧЕТ ¦РАВИТЕЛЯ/ ¦ПОЛУ-¦     ¦БЕТ¦ДИТ ¦ СТРОКИ

     ¦  ¦          ¦     ¦ПЛАТЕЛЬ-  ¦ЧАТЕ-¦     ¦   ¦    ¦

     ¦  ¦          ¦     ¦ЩИКА      ¦ЛЯ   ¦     ¦   ¦    ¦

-----+--+----------+-----+----------+-----+-----+---+----+--------

  1  ¦2 ¦    3     ¦  4  ¦     5    ¦  6  ¦  7  ¦ 8 ¦  9 ¦   10

-----+--+----------+-----+----------+-----+-----+---+----+--------

------------------------------------------------------------------

    ИТОГО ОБОРОТЫ

      ИСХОДЯЩИЙ ОСТАТОК

                          ВЫПИСКА ВЫДАНА ЗА "__" _________ ____ Г.

                          В ПОРЯДКЕ ______________________________

                          ПОДПИСЬ РАБОТНИКА БАНКА ________________

                          ДАТА "__" _________ ____ Г.