Форма выписки из реестра лицензий

                              ФОРМА

                   выписки из реестра лицензий

                             ВЫПИСКА

                       из реестра лицензий

                   от "__" __________ 20__ г. N

    Настоящим  Федеральная  служба  по надзору в сфере защиты прав

потребителей  и  благополучия человека (Территориальное управление

Федеральной  службы  по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека по _________________________________________

_________________________________________________________________)

                 (наименование территории)

подтверждает, что ________________________________________________

__________________________________________________________________

  юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

__________________________________________________________________

    место нахождения, включая места нахождения территориально

__________________________________________________________________

     обособленных подразделений и объектов, используемых для

__________________________________________________________________

   осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных

   предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

           данные документа, удостоверяющего личность)

выдана        лицензия       от     "__" _________________ 20__ г.

N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных

__________________________________________________________________

     биологических агентов, с которыми осуществляются работы,

__________________________________________________________________

     группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;

__________________________________________________________________

      видов источников ионизирующего излучения и проводимых

                          с ними работ)

Руководитель (заместитель руководителя)    подпись, Ф.И.О., печать