Форма выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности в области пожарной безопасности

ФОРМА ВЫПИСКИ

ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

                              ВЫПИСКА N _____

                   из реестра лицензий на осуществление

             деятельности ___________________________________

                            (указывается вид деятельности)

    Согласно реестру лицензий _____________________________________________

                                     (указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________

                                                        (наименование

                                                      юридического лица

__________________________________________________________ зарегистрировано

  или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя

               (ИНН, адрес места нахождения))

(не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.

    Лицензия(и) N (N) _______, предоставлена в соответствии с приказом(ами)

___________________________________________________________________________

                    (наименование Центра (Управления))

от ________________ N ____________ (от _____________ N _____________).

    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

___________________________________________________________________________

    В соответствии с __________________ действие лицензии приостановлено на

                        (основание)

срок с "__" ___________ г. по "__" _____________ г.

    В соответствии с __________________ действие лицензии  возобновлено  на

                        (основание)

срок _________________.

    В соответствии с __________________  лицензия  аннулирована   (действие

                         (основание)

лицензии прекращено) с ____________________

                          (указать дату)

    В соответствии с ________________ лицензия предоставлена по упрощенному

                       (основание)

порядку на срок _________________.

_______________________       ________________     ________________________

     (должность)                 (подпись)           (фамилия и инициалы)

                                   М.П.