Форма выписки из реестра лицензий о лицензиате — юридическом лице, осуществляющем деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации

ФОРМА

ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О ЛИЦЕНЗИАТЕ -

ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ

                               ___________________________________

             Бланк             (наименование должности, инициалы и

     Федеральной службы         фамилия руководителя юридического

по техническому и экспортному     лица либо инициалы и фамилия

            контролю             индивидуального предпринимателя)

                               ___________________________________

                                             (адрес)

                   Выписка из реестра лицензий

                 о лицензиате - юридическом лице

-----------------------------------------T-----------------------¬

¦Наименование лицензирующего органа      ¦ФСТЭК России           ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Полное наименование юридического лица   ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Сокращенное наименование юридического   ¦                       ¦

¦лица                                    ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Фирменное наименование юридического лица¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Организационно-правовая форма           ¦                       ¦

¦юридического лица                       ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Основной государственный регистрационный¦                       ¦

¦номер записи о государственной          ¦                       ¦

¦регистрации                             ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Идентификационный номер                 ¦                       ¦

¦налогоплательщика                       ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Лицензируемый вид деятельности          ¦деятельность по        ¦

¦                                        ¦разработке и (или)     ¦

¦                                        ¦производству средств   ¦

¦                                        ¦защиты конфиденциальной¦

¦                                        ¦информации             ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Место нахождения                        ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Адреса мест осуществления лицензируемого¦                       ¦

¦вида деятельности                       ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Дата принятия решения о предоставлении  ¦                       ¦

¦лицензии                                ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Номер лицензии                          ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Срок действия лицензии                  ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Сведения о регистрации лицензии в       ¦                       ¦

¦реестре лицензий                        ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Сведения о выдаче документа,            ¦                       ¦

¦подтверждающего наличие лицензии        ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Основание приостановления действия      ¦                       ¦

¦лицензии                                ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Срок приостановления действия лицензии  ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Основание возобновления действия        ¦                       ¦

¦лицензии                                ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Дата возобновления действия лицензии    ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Основание аннулирования лицензии        ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Дата аннулирования лицензии             ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Основание прекращения действия лицензии ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦Дата прекращения действия лицензии      ¦                       ¦

L----------------------------------------+------------------------

Наименование должности         (подпись)       (инициалы, фамилия)