Выписка из списка лиц, имеющих право на участие в общем собрании акционеров

     _________________________________________________________________

                (полное наименование акционерного общества)

                                  ВЫПИСКА

    из списка лиц, имеющих право на участие в общем собрании акционеров

    Составлена на основании запроса _______________________________________

                                     (наименование заинтересованного лица)

от "___"_________ ____ г. N ______ и списка лиц, имеющих право на участие в

общем собрании акционеров "___"________ ____ г.

    Сведения о лице, имеющем право на участие в общем собрании акционеров:

Фамилия, имя, отчество (наименование): ___________________________________;

Дата, место рождения (дата, место регистрации) ___________________________;

Паспорт (иной документ удостоверяющий личность,  для  юридического  лица -

свидетельство о государственной регистрации): серия ____ номер ___________,

выдан _________________________________________ "___"_____________ ____ г.;

Данные о количестве и категории (типе) акций, правом голоса по которым лицо

обладает: ________________________________________________________________;

Почтовый адрес в Российской Федерации: ___________________________________;

    Подпись (м.п.)

    "__"_____ ____ г. <1>

--------------------------------

<1> С учетом абз. 2 пункта 4 статьи 51 Федерального закона "Об акционерных обществах".