Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности

ФОРМА

выписки из реестра лицензий

                                           /Полное    наименование

                                           лицензиата/

                                           /Почтовый адрес/

                             ВЫПИСКА

        из реестра лицензий на осуществление деятельности

__________________________________________________________________

           (указывается лицензируемый вид деятельности)

---------------------------------------------------T-------------¬

¦Полное и (в случае, если имеется) сокращенное     ¦             ¦

¦наименование, в том числе фирменное наименование, ¦             ¦

¦и организационно-правовая форма юридического лица ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Место нахождения                                  ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Адреса мест осуществления лицензируемого вида     ¦             ¦

¦деятельности                                      ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Лицензируемый вид деятельности                    ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Государственный регистрационный номер записи о    ¦             ¦

¦создании юридического лица                        ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Идентификационный номер налогоплательщика         ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Наименование органа, осуществившего               ¦             ¦

¦государственного регистрацию                      ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Наименование лицензирующего органа                ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Номер лицензии                                    ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Дата принятия решения о предоставлении лицензии   ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Срок действия лицензии                            ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Сведения о выдаче документа, подтверждающего      ¦             ¦

¦наличие лицензии                                  ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Основания и срок приостановления и возобновления  ¦             ¦

¦действия лицензии                                 ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Основания и дата аннулирования лицензии           ¦             ¦

+--------------------------------------------------+-------------+

¦Основание и дата прекращения действия лицензии    ¦             ¦

L--------------------------------------------------+--------------

Заместитель руководителя     Личная подпись    Расшифровка подписи