Выписка из приказа об аннулировании лицензии Роспотребнадзора, выданной юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) на осуществление вида деятельности

         БЛАНК           ИФНС N __________________________________

                                 (наименование территориального

   Федерального органа         регистрирующего (налогового) органа

  исполнительной власти      по месту нахождения юридического лица

(территориального органа        (индивидуального предпринимателя))

   федерального органа   _________________________________________

  исполнительной власти)            (адрес (индекс) ИФНС)

                         _________________________________________

                        Выписка из приказа

                   от _______ N ______________

    На  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  в соответствии с

решением _________________________________________________________

          (наименование федерального органа исполнительной власти

__________________________________________________________________

  или территориального органа федерального органа исполнительной

                 власти (суда, принявшего решение))

Аннулировать лицензию N _________________________ на осуществление

_____________________________________________:

      (лицензируемый вид деятельности)

__________________________________________________________________

  (наименование и организационно-правовая форма юридического лица

    (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))

__________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН (данные документа,

     удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,

                           ИНН, ОГРНИП))

с _________________ <*>.

Выписка верна

Заместитель руководителя

Федерального органа исполнительной власти

(руководитель или заместитель руководителя

территориального органа федерального органа

исполнительной власти)

    --------------------------------

    <*> Дата аннулирования лицензии, указанная в решении судебного

органа   (дата   аннулирования   лицензии   на  основании  решения

лицензирующего органа).