Выписка из лицевого счета застрахованного лица о стаже и заработке. Форма N СЗИ-1

                                                           Форма СЗИ-1

     Стр. 1

                               ВЫПИСКА

               ИЗ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

                         О СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ

     Страховой номер

     Фамилия

     Имя

     Отчество

     Дата рождения

     Место рождения

     Входящий номер запроса

     Исходящий номер выписки

     Номер заявления по журналу регистрации

     Входящие номера индивидуальных сведений

     Подпись специалиста

     системы персонифицированного учета    ___________________________

     Подпись начальника отдела

     персонифицированного учета            ___________________________

     Стр. 2

                             --------------------------¬

     Исходящий номер выписки ¦                         ¦

                             L--------------------------

     Сведения  о заработке (вознаграждении),  доходе,  учитываемые при

назначении государственной пенсии (в руб., коп.):

---------T--------------------------------------------------T--------¬

¦ Месяц  ¦                     Год                          ¦ Месяц  ¦

¦        +---------------T-----------------T----------------+        ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Январь  ¦               ¦                 ¦                ¦Январь  ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Февраль ¦               ¦                 ¦                ¦Февраль ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Март    ¦               ¦                 ¦                ¦Март    ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Апрель  ¦               ¦                 ¦                ¦Апрель  ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Май     ¦               ¦                 ¦                ¦Май     ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Июнь    ¦               ¦                 ¦                ¦Июнь    ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Июль    ¦               ¦                 ¦                ¦Июль    ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Август  ¦               ¦                 ¦                ¦Август  ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Сентябрь¦               ¦                 ¦                ¦Сентябрь¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Октябрь ¦               ¦                 ¦                ¦Октябрь ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Ноябрь  ¦               ¦                 ¦                ¦Ноябрь  ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Декабрь ¦               ¦                 ¦                ¦Декабрь ¦

+--------+---------------+-----------------+----------------+--------+

¦Итого   ¦               ¦                 ¦                ¦        ¦

L--------+---------------+-----------------+----------------+---------

     Подпись специалиста

     системы персонифицированного учета  _____________________________

     Подпись начальника отдела

     персонифицированного учета          _____________________________

     Стр. 3

                     ------------------------------¬

     Исходящий номер ¦                             ¦

     выписки         L------------------------------

     Стаж работы за отчетный период:

----T--------T-----------T---------T----------------T----------------¬

¦ N ¦Начало /¦РКС (код) /¦Условия  ¦Исчисляемый     ¦Выслуга лет     ¦

¦п/п¦конец   ¦районный   ¦труда    ¦стаж            ¦                ¦

¦   ¦        ¦коэффициент¦(код)    +----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦основание /     ¦основание /     ¦

¦   ¦        ¦           ¦         ¦дополнительные  ¦дополнительные  ¦

¦   ¦        ¦           ¦         ¦сведения        ¦сведения        ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

+---+--------+-----------+---------+----------------+----------------+

¦   ¦        ¦           ¦         ¦                ¦                ¦

L---+--------+-----------+---------+----------------+-----------------

     ----------------------------T-----------------------¬

     ¦Количество страниц справки ¦                       ¦

     L---------------------------+------------------------

     Проверил: ответственный

     представитель СПУ       _____________ ________________________

                               (подпись)     (расшифровка подписи)

     Наименование должности  _____________ ________________________

     руководителя              (подпись)     (расшифровка подписи)

                                             М.П.