Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

                               ВЫПИСКА

                 ИЗ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА

                   ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

________________                                    N ________________

    (дата)

Настоящая    выписка     содержит    сведения    об     индивидуальном

предпринимателе

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

    ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦,

    L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

      (основной государственный регистрационный номер записи о

    государственной регистрации  индивидуального предпринимателя)

включенные    в    Единый   государственный   реестр    индивидуальных

предпринимателей  по  месту  жительства  данного  предпринимателя,  по

следующим показателям:

----T--------------------------------------T-------------------------¬

¦N  ¦        Наименование показателя       ¦   Значение показателя   ¦

¦п/п¦                                      ¦                         ¦

L---+--------------------------------------+--------------------------

Выписка составлена ___________________________________________________

                      (полное наименование регистрирующего органа)

Должность

ответственного

лица _____________________   ______________  _________________________

                               (подпись)             (Ф.И.О.)

                              М.П.