Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей о месте жительства индивидуального предпринимателя

                               ВЫПИСКА

         ИЗ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

                 ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ О МЕСТЕ ЖИТЕЛЬСТВА

                   ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

________________                                    N ________________

    (дата)

Настоящая    выписка    содержит   сведения   о    месте    жительства

индивидуального предпринимателя

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

    ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦,

    L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

      (основной государственный регистрационный номер записи о

    государственной регистрации  индивидуального предпринимателя)

включенные    в    Единый   государственный   реестр    индивидуальных

предпринимателей  по  месту  жительства  данного  предпринимателя,  по

следующим показателям:

----T----------------------------------T-----------------------------¬

¦N  ¦     Наименование показателя      ¦     Значение показателя     ¦

¦п/п¦                                  ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 1.¦Почтовый индекс                   ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 2.¦Субъект Российской Федерации      ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 3.¦Район                             ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 4.¦Город                             ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 5.¦Населенный пункт                  ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 6.¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 7.¦Номер дома (владения)             ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 8.¦Корпус (строение)                 ¦                             ¦

+---+----------------------------------+-----------------------------+

¦ 9.¦Номер квартиры                    ¦                             ¦

L---+----------------------------------+------------------------------

Выписка составлена ___________________________________________________

                      (полное наименование регистрирующего органа)

Должность

ответственного

лица ___________________  _______________   __________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

                              М.П.