Выписка из Единого городского классификатора лекарственных средств (ЕГК)

ВЫПИСКА ИЗ ЕГК

N _____ от "__"______________ 199__ г.

Настоящим удостоверяется, что следующие лекарственные средства, представленные организацией ____________________, внесены в банк данных Единого городского классификатора лекарственных средств и изделий медицинского назначения Москвы:

----T-----------T--------------T-------------T-------T---------T-----------T---------T----------T------T-------------T-------¬

¦N  ¦N   и      ¦Наименование  ¦Лекарственная¦Форма  ¦Первичная¦Кол-во     ¦Единичная¦Кол-во    ¦Страна¦Производитель¦Код    ¦

¦п/п¦дата       ¦лекарственного¦форма,       ¦выпуска¦упаковка ¦лек. форм  ¦упаковка ¦первичных ¦      ¦             ¦EAN/UPC¦

¦   ¦регистрации¦средства      ¦дозировка    ¦       ¦         ¦в первичной¦         ¦упаковок в¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦(субстанции)  ¦             ¦       ¦         ¦упаковке   ¦         ¦единичной ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦упаковке  ¦      ¦             ¦       ¦

+---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------+

¦ 1 ¦    2      ¦     3        ¦    4        ¦  5    ¦    6    ¦     7     ¦    8    ¦    9     ¦  10  ¦     11      ¦ 12    ¦

+---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+-------+

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

¦   ¦           ¦              ¦             ¦       ¦         ¦           ¦         ¦          ¦      ¦             ¦       ¦

L---+-----------+--------------+-------------+-------+---------+-----------+---------+----------+------+-------------+--------

     Руководитель ____________________

                        (подпись)

                          М.П.

     Действительна до "___"___________ 199__ г.