Выписка из акта освидетельствования во врачебно-трудовой экспертной комиссии. Форма N 1503003

                                                       --------------¬

                                                       ¦   1503003   ¦

                                                       L--------------

                Министерство социального обеспечения

______________________________________________________________________

       (союзная республика, АССР, край, область, город, район)

______________________________________________________________________

       (вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

             ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК

                  к справке сер. ______ N ________

       (пересылается по месту назначения пенсии или нахождения

                          пенсионного дела)

______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________ Адрес ____________________________

Дата освидетельствования _____________________________________________

Освидетельствование __________________________________________________

Группа инвалидности __________________________________________________

                                  (указывается прописью)

Причина инвалидности _________________________________________________

______________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1 ______________________ 19____ г.

Дата очередного переосвидетельствования "____"______________ 19____ г.

______________________________________________________________________

                           (линия отреза)