Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма N 1503005

                                                           1503005

       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________

           (наименование федерального государственного

             учреждения медико-социальной экспертизы)

            ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

             в федеральном государственном учреждении

                  медико-социальной экспертизы

            о результатах установления степени утраты

          профессиональной трудоспособности в процентах

               к справке серия ________ N _______

   (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

__________________________________________________________________

 ----------------------------------------------------------------

                        оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____

__________________________________________________________________

                     (указывается прописью)

в связи с ________________________________ от ____________________

__________________________________________________________________

Срок     установления       степени   утраты      профессиональной

трудоспособности _________________________________________________

с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Степень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах

за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________

                      (указывается прописью)

Основание: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном

государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки __________________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы _____________ _______________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.