Ежегодная выписка о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица

                          ЕЖЕГОДНАЯ ВЫПИСКА

             О СОСТОЯНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА

                        ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

                 (по состоянию на 1 января 200_ г.)

Фамилия                  _______________

Имя                      _______________

Отчество                 _______________

Дата рождения            _______________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: ____-____-____ ___

        Сведения о средствах, поступивших в ПФР и отраженных

         в индивидуальном лицевом счете за расчетный период

       (год) на финансирование страховой и накопительной части

                         трудовой пенсии

----T---------------------------------------------------T------------¬

¦No.¦             Наименование показателя               ¦   Сумма    ¦

¦п/п¦                                                   ¦   (руб.)   ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ Средства на финансирование накопительной части трудовой пенсии     ¦

¦  (состояние специальной части индивидуального лицевого счета)      ¦

+---T---------------------------------------------------T------------+

¦ 1 ¦Средства пенсионных   накоплений,   отраженные    в¦            ¦

¦   ¦специальной части индивидуального лицевого счета на¦            ¦

¦   ¦начало расчетного года                             ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 2 ¦Страховые взносы,  поступившие в ПФР и отраженные в¦            ¦

¦   ¦специальной части индивидуального лицевого счета на¦            ¦

¦   ¦финансирование накопительной части трудовой  пенсии¦            ¦

¦   ¦в течение расчетного года, всего                   ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 3 ¦  в том  числе  страховые  взносы на финансирование¦            ¦

¦   ¦накопительной части трудовой пенсии,  поступившие в¦            ¦

¦   ¦ПФР за прошлые годы в течение расчетного года      ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 4 ¦Доход от   временного   размещения   ПФР  страховых¦            ¦

¦   ¦взносов, поступивших в предыдущем расчетном году на¦            ¦

¦   ¦финансирование накопительной части трудовой пенсии ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 5 ¦Результаты инвестирования     средств    пенсионных¦            ¦

¦   ¦накоплений за расчетный год                        ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 6 ¦Расходы (выплаты)  за   счет   средств   пенсионных¦            ¦

¦   ¦накоплений  на  финансирование  накопительной части¦            ¦

¦   ¦трудовой пенсии в течение расчетного года          ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 7 ¦Всего учтено  средств  пенсионных   накоплений   на¦            ¦

¦   ¦финансирование  накопительной части трудовой пенсии¦            ¦

¦   ¦за расчетный год                                   ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦ 8 ¦Итого учтено  средств   пенсионных   накоплений   в¦            ¦

¦   ¦специальной части индивидуального лицевого счета на¦            ¦

¦   ¦финансирование накопительной части трудовой  пенсии¦            ¦

¦   ¦(средства для инвестирования)                      ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦  Средства на финансирование страховой части трудовой пенсии        ¦

¦    (состояние общей части индивидуального лицевого счета)          ¦

+---T---------------------------------------------------T------------+

¦ 9 ¦Средства страховых  взносов,  отраженные  в   общей¦            ¦

¦   ¦части  индивидуального  лицевого  счета  на  начало¦            ¦

¦   ¦расчетного года                                    ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦10 ¦Страховые взносы,    поступившие    в    ПФР     на¦            ¦

¦   ¦финансирование  страховой  части  трудовой пенсии в¦            ¦

¦   ¦течение расчетного года, всего                     ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦11 ¦  в том числе страховые  взносы  на  финансирование¦            ¦

¦   ¦страховой части трудовой пенсии,  поступившие в ПФР¦            ¦

¦   ¦за прошлые годы в течение расчетного года          ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦12 ¦Увеличение размера   средств   на    финансирование¦            ¦

¦   ¦страховой   части   трудовой   пенсии  за  счет  их¦            ¦

¦   ¦индексации за расчетный год                        ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦13 ¦Всего учтено средств  на  финансирование  страховой¦            ¦

¦   ¦части трудовой пенсии за расчетный год             ¦            ¦

+---+---------------------------------------------------+------------+

¦14 ¦Итого учтено  средств в общей части индивидуального¦            ¦

¦   ¦лицевого счета на  финансирование  страховой  части¦            ¦

¦   ¦трудовой пенсии                                    ¦            ¦

L---+---------------------------------------------------+-------------