Добавить в закладки
Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена. Форма N 061/у
Тип документа: Карта
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 23,7 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена. Форма N 061/у
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
-----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬
¦ ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦
¦ ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦
¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+
¦ ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦
¦ +------T------+------T------+------T------+------T------+
¦ ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦
¦ ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ грудной ¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетки +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ размах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ пр. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ метрия ¦ лев. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
-----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦
¦ +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦
¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
20. Данные обследования
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦Жалобы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦
¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦
¦тация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦
¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦
¦культация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦
¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦
¦офтальмолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦отоларинголога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦хирурга ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦травматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦стоматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦
¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
внутренних органов
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
22. Заключение
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
Скачать Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена. Форма N 061/у
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Санаторно-курортная карта для ребенка
- Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма N 163/у-04
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
- Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма N 003/У-МС
- Карта для оценки стоматологического статуса работников вредных и опасных производств
- Карта для наблюдений за условиями и охраной труда на рабочих местах (пример заполнения)
- Карта диспансеризации в 2008 — 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Учетная форма N 030-Д/с/08-10
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма N 003-1/у
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма N 140/у-02
- Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма N 030-Л/у
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Санаторно-курортная карта для ребенка
- Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма N 163/у-04
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
- Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма N 003/У-МС
- Карта для оценки стоматологического статуса работников вредных и опасных производств
- Карта для наблюдений за условиями и охраной труда на рабочих местах (пример заполнения)
- Карта диспансеризации в 2008 — 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Учетная форма N 030-Д/с/08-10
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма N 003-1/у
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма N 140/у-02
- Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма N 030-Л/у
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма N 4-Г
- Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма N 302-1/У-93
- Карта внесения изменений
- Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
- Карта аттестации рабочего места по условиям труда (примерная форма)
- Карта аттестации рабочего места по условиям труда (пример)
- Карта аттестации рабочего места по условиям труда
- Карта аттестации рабочих мест для береговых объектов по условиям труда
- Карта аттестации рабочих мест для судов по условиям труда
- Карта аттестации рабочего места по условиям труда на предприятиях железнодорожного транспорта