...

Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма N 030-Л/у

Тип документа: Карта
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 4,7 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма N 030-Л/у

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.



 Министерство здравоохранения           Медицинская документация
     и социального развития
      Российской Федерации              Учетная форма N 030-Л/у
_____________________________
    (наименование лечебно-              Утверждена Приказом
профилактического учреждения)           Минздравсоцразвития России
_____________________________           от 14.03.2007 N 169
_____________________________
           (адрес)


         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


       Карта гражданина, имеющего право на получение набора
     социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
              за период с ________ по _____________


1. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 2. Код --T-T-¬
страхо-  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ льготы ¦ ¦ ¦ ¦
вого по- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        L-+-+--
лиса ОМС


         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


4. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________


5. Номер амбулаторной карты ______________________________________


----T-----------------------------------T------------------------¬
¦ N ¦  Заполняется врачом, выписавшим   ¦  Заполняется аптечным  ¦
¦п/п¦              рецепт               ¦       учреждением      ¦
¦   +---------T-------T---------T-------+--------T-------T-------+
¦   ¦Наимено- ¦Наиме- ¦Дозиров- ¦Дата   ¦Наимено-¦Наиме- ¦Дата   ¦
¦   ¦вание ле-¦нование¦ка, коли-¦выписки¦вание   ¦нование¦отпуска¦
¦   ¦чебно-   ¦выпи-  ¦чество   ¦рецепта¦аптечно-¦отпу-  ¦лекар- ¦
¦   ¦профилак-¦санных ¦упаковок ¦на по- ¦го учре-¦щенных ¦ствен- ¦
¦   ¦тического¦лекар- ¦выписан- ¦лучение¦ждения, ¦лекар- ¦ных    ¦
¦   ¦учрежде- ¦ствен- ¦ных ле-  ¦лекар- ¦выдавше-¦ствен- ¦средств¦
¦   ¦ния, вы- ¦ных    ¦карствен-¦ствен- ¦го ле-  ¦ных    ¦       ¦
¦   ¦писавшего¦средств¦ных      ¦ных    ¦карст-  ¦средств¦       ¦
¦   ¦рецепт   ¦       ¦средств  ¦средств¦венные  ¦       ¦       ¦
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦средства¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3   ¦    4    ¦   5   ¦   6    ¦   7   ¦   8   ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
L---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+--------







Скачать Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма N 030-Л/у

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать