Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

                                             Здравоохр. учетн. ф. N 44

            СССР                           ---------------------------

 Министерство здравоохранения                Утверждена Министерством

______________________________                 здравоохранения СССР

  (название лечучреждения)                       16 июля 1954 года

__________________________________________

(фамилия врача или название лечучреждения,

         направившего больного)

         КАРТА                           Назначение процедуры

  БОЛЬНОГО, ЛЕЧАЩЕГОСЯ

 В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ       ----T----------T-------T---------T-----¬

  ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)        ¦Да-¦Наименова-¦Коли-  ¦Продолжи-¦Дози-¦

                              ¦та ¦вание наз-¦чество ¦тельность¦ровка¦

Фамилия, и., о. _____________ ¦   ¦наченной  ¦проце- ¦процедур ¦     ¦

_____________________________ ¦   ¦процедуры ¦дур    ¦         ¦     ¦

История болезни N ___________ +---+----------+-------+---------+-----+

Диагноз а) основной _________ ¦ 1 ¦    2     ¦   3   ¦    4    ¦  5  ¦

_____________________________ L---+----------+-------+---------+------

_____________________________

б) сопутствующий ____________

_____________________________                 Рисунок

_____________________________

Заболевание,    по     поводу

которого              больной

направлен     в       кабинет

физиотерапии ________________

_____________________________

_____________________________

Виды   лечения,   назначенные

больному,              помимо

физиотерапии ________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

                                                                Оборот

Учет отпущенных процедур

------T-------------T-------T-----T-----T--------------T-------T-----¬

¦Дата ¦  Название   ¦Продол-¦Дози-¦Дата ¦  Название    ¦Продол-¦Дози-¦

¦отпу-¦  процедуры  ¦житель-¦ровка¦отпу-¦  процедуры   ¦житель-¦ровка¦

¦ска  ¦             ¦ность  ¦     ¦ска  ¦              ¦ность  ¦     ¦

+-----+-------------+-------+-----+-----+--------------+-------+-----+

¦     ¦             ¦       ¦     ¦     ¦              ¦       ¦     ¦

L-----+-------------+-------+-----+-----+--------------+-------+------

Результаты лечения ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

           Врач физиотерапевт ____________________________