Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма N 003-1/у

Министерство здравоохранения                    Медицинская документация

Российской Федерации                            Форма N 003-1/у

______________________________________          (вкладыш к истории болезни)

Наименование лечебно-профилактического

              учреждения

                      КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

                            ДИАЛИЗНОГО БОЛЬНОГО

Ф.И.О. больного(ой) _______________________________________________________

Дата рождения _________________ Пол: м/ж

              (число/месяц/год)

Адрес: город, село (подчеркнуть) __________________________________________

область, край, республика, автономный округ _______________________________

улица ________________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________

Больной является жителем данного региона,

прибыл из другого региона _________________________________________________

(подчеркнуть, указать регион, из которого прибыл)

Дата начала диализа _______________________________________________________

Диагноз заболевания почек _________________________________________________

                                           (код по МКБ-10)

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

Рост больного _________ см, вес ________ кг

Инфицированность вирусами гепатита:

HbSAg: не определялся, отрицательный, положительный (_____________________)

                (нужное подчеркнуть)                    Дата выявления

                                                          (месяц/год)

Другие маркеры гепатита B:  не определялись,  отрицательные,  положительные

(______________)                         (нужное подчеркнуть)

 Дата выявления

Маркеры   гепатита   C:   не определялись,   отрицательные,   положительные

(______________)                         (нужное подчеркнуть)

 Дата выявления

1. Госпитализации в течение года

(указать причину и количество дней госпитализации

в каждом месяце)

-------------T----T----T----T----T---T----T----T----T-----T----T-----T----¬

¦Причина гос-¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦

¦питализации ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦1.          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦2.          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦3.          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦4.          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦5.          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----

2. Динамика клинических и биохимических показателей

(заполняются ежемесячно, на конец каждого месяца)

------------------T----T----T----T----T---T----T----T----T-----T----T-----T----¬

¦  Наименование   ¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦

¦   показателей   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Креатинин до     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦диализа          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Процент снижения ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦мочевины после   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦сеанса диализа   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦(или Kt/V)       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Альбумин крови,  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦г/л              ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Гематокрит, %    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Гемоглобин, г/л  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Кальций крови    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦общий            ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Фосфор крови     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Паратгормон      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦крови <*>        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Холестерин       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦крови <*>        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦АД додиализное   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦АД постдиализное ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Вес сухой, кг    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Междиализная     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦прибавка веса, кг¦    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----

--------------------------------

<*> Паратгормон крови определяется 1 раз в 4 - 6 месяцев; общий холестерин крови определяется 1 раз в 6 месяцев.

3. Осложнения диализного лечения

(заполняется ежемесячно, указывается

количество осложнений за месяц)

-------------T----T-----T----T----T---T----T----T----T-----T----T-----T----¬

¦            ¦Янв.¦Февр.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦

+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Синдиализная¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦гипотония   ¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Синдиализная¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦гипертония  ¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Синдиализная¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦стенокардия ¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Синдиализная¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦аритмия     ¦    ¦     ¦    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----

4. Коррекция анемии

(заполняется ежемесячно, на конец месяца;

подробности см. в Инструкции по заполнению)

--------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T-----T----T-----T----¬

¦                   ¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май ¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Название препарата ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦эритропоэтина      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Доза и способ      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦введения (п/к, в/м)¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦эритропоэтина      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦(ЕД/кг веса/нед.)  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Переливание        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦эритроцитарной     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦массы, мл          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Название препарата ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦железа             ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Доза препарата     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦железа (мг/нед.)   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Способ введения    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦препарата железа:  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦в/в, внутрь        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦% насыщения железом¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

¦трансферрина <*>   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+

¦Ферритин <*>       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦

L-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+-----

--------------------------------

<*> 1. Ферритин и процент насыщения железом трансферрина определяются до начала проведения терапии эритропоэтином.

2. После введения необходимой дозы препаратов железа при коррекции дефицита железа.

3. Каждые 3 месяца при проведении терапии эритропоэтином в сочетании с препаратами железа.

4. Каждые 6 недель при терапии только препаратами эритропоэтина.