Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

-------------¬

¦ Место для  ¦                                         (образец)

¦фотокарточки¦

L-------------

 Печать ВЛЭК ЭА                                     Протокол No. ___

   (ЦВЛЭК ЭА)                                от "__"__________ 20__ г.

                                КАРТА

           амбулаторного медицинского освидетельствования

          авиационного персонала экспериментальной авиации

                            No. ____ <*>

"__"____________ 20__ г. освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

                                          (полностью)

2. Год рождения _______ 3. Должность _________________________________

4. Место работы ______________________________________________________

5. Результаты обследования:___________________________________________

---------------------------------------------------------------------¬

¦                           Антропометрия                            ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Рост                        ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Вес                         ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Окружность груди: спокойно; ¦                                       ¦

¦----------------------------¦---------------------------------------¦

¦вдох;                       ¦                                       ¦

¦----------------------------¦---------------------------------------¦

¦выдох                       ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Спирометрия                 ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Динамометрия: - правая кисть¦                                       ¦

¦----------------------------¦---------------------------------------¦

¦- левая кисть               ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦                             Хирург                                 ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лимфатические узлы          ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Костно-мышечная система     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Периферические сосуды       ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Мочеполовая система         ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Анус и прямая кишка         ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

¦Заключение согласно         +---------------------------------------+

¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

L----------------------------+----------------------------------------

--------------------------------

<*> Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.

---------------------------------------------------------------------¬

¦                            Терапевт                                ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Телосложение, питание       ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Эндокринная система         ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Сердечно-сосудистая система:¦                                       ¦

¦----------------------------¦---------------------------------------¦

¦частота сердечных           ¦                                       ¦

¦сокращений;                 ¦                                       ¦

¦----------------------------¦---------------------------------------¦

¦Показатели артериального    ¦                                       ¦

¦давления;                   ¦                                       ¦

¦----------------------------¦---------------------------------------¦

¦данные электрокардиограммы  ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Органы дыхания              ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Органы пищеварения          ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Почки                       ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Селезенка                   ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

¦Заключение согласно         +---------------------------------------+

¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦                            Невролог                                ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Черепно-мозговые нервы      ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Двигательная сфера          ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Рефлексы                    ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Чувствительность            ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Вегетативная нервная система¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

¦Заключение согласно         +---------------------------------------+

¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦                          Офтальмолог                               ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦

+----------------------------+------------------T--------------------+

¦                            ¦    Правый глаз   ¦   Левый глаз       ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Острота зрения без коррекции¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Острота зрения с коррекцией ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Скиаскопия, рефракция       ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Среды прозрачные,           ¦                  ¦                    ¦

¦с изменениями               ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Глазное дно нормальное, с   ¦                  ¦                    ¦

¦изменениями                 ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Поля зрения нормальные,     ¦                  ¦                    ¦

¦суженные                    ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦                  ¦                    ¦

¦(в градусах)                ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Ближайшая точка ясного      ¦                  ¦                    ¦

¦зрения (в см)               ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Зрачки равномерные, круглые,¦                  ¦                    ¦

¦с изменениями               ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Реакция зрачков на свет     ¦                  ¦                    ¦

¦живая, с изменениями        ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Веки нормальные,            ¦                  ¦                    ¦

¦с изменениями               ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Слезные пути нормальные,    ¦                  ¦                    ¦

¦проходимы, с изменениями    ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Цветоощущение нормальная    ¦                  ¦                    ¦

¦трихромазия, с изменениями  ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Бинокулярное зрение         ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Ближайшая точка конвергенции¦                  ¦                    ¦

¦(в см)                      ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Время темновой адаптации (в ¦                  ¦                    ¦

¦сек.)                       ¦                  ¦                    ¦

+----------------------------+------------------+--------------------+

¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

¦Заключение согласно         +---------------------------------------+

¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦                       Оториноларинголог                            ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Жалобы                      ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Анамнез                     ¦                                       ¦

+----------------------------+-----------------T---------------------+

¦                            ¦      Справа     ¦    Слева            ¦

+----------------------------+-----------------+---------------------+

¦Носовое дыхание             ¦                 ¦                     ¦

+----------------------------+-----------------+---------------------+

¦Обоняние                    ¦                 ¦                     ¦

+----------------------------+-----------------+---------------------+

¦Острота слуха на шепотную   ¦                 ¦                     ¦

¦речь для слов басовой группы¦           м     ¦           м         ¦

¦в метрах = 6,0              ¦                 ¦                     ¦

+----------------------------+-----------------+---------------------+

¦Функция вестибулярного      ¦                                       ¦

¦аппарата (НКУК, ПКУК)       ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные методы       ¦                                       ¦

¦исследования слуха          ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Медицинское экспертное      ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

¦Заключение согласно         +---------------------------------------+

¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003             ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦                           Стоматолог                               ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Жалобы, анамнез             ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Прикус                      ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Слизистая полости рта       ¦                                       ¦

+-------T--T--T--T--T--T--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T-T-T-T------+

¦Зубы:  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦отсут- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦ствует ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦- О,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦корень ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦- R,   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+

¦кариес ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦- С,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦пуль-  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦пит -  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦Р, пе- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦рио-   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦донтит +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+

¦- Pt,  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦плом-  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦биро-  ¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦ванный ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦- П,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦пара-  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦донтоз +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+

¦- А,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦под-   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦виж-   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦ность- ¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦I, II, ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦III    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦(сте-  +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+

¦пень), ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦корон- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦ка -   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦К, иск.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

¦зуб - И¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦ ¦ ¦      ¦

+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+

¦Десны                       ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные исследования ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦                    Другие врачи-специалисты                        ¦

+----------------------------T---------------------------------------+

¦Врач -                      ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Жалобы, анамнез, результаты ¦                                       ¦

¦обследования                ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Диагноз                     ¦                                       ¦

+----------------------------+---------------------------------------+

¦Лечебно-оздоровительные     ¦                                       ¦

¦(реабилитационные)          ¦                                       ¦

¦рекомендации (подпись,      ¦                                       ¦

¦личная печать врача)        ¦                                       ¦

L----------------------------+----------------------------------------

     6. Заключительный диагноз _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК

ЭА):  по  статье  __  графе __ Требований (приложение No.  3 к ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) - ___________________________________________________________

                    (указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________

          вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА

    летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)

и  по  статье ___ графе ___ Требований (приложение No.  3  к  ФАП  ВЛЭ

ЭА-2003) - ___________________________________________________________

                   (указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________

        вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и

______________________________________________________________________

        вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

______________________________________________________________________

      бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных

______________________________________________________________________

                           организаций ЭА)

     8.  Лечебно-оздоровительные  (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК

ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ________________________________________________________

     Председатель комиссии         ____________ ______________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

М.П.

    Члены комиссии: терапевт      ____________ _______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

                    невролог      ____________ _______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

                    хирург        ____________ _______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

           оториноларинголог      ____________ _______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

                    окулист       ____________ _______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.