Индивидуальная карта предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады. Форма N НУ-3 МПС России

Форма НУ-3 МПС России

Место для __________________                 железная дорога

маркировки диагноза                                    Депо ст. ______

                                             год ___________

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА

ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА

ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ

Ф.И.О. __________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________

Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)

Тип локомотива:

Диагноз по диспансерному учету __________________________________

-----------T------------------------------------------T--------------¬

¦   Дата   ¦Индивидуальные рекомендации цехового врача¦ Подпись      ¦

¦          ¦       по обследованию перед рейсом       ¦  врача       ¦

+----------+------------------------------------------+--------------+

¦          ¦                                          ¦              ¦

¦          ¦                                          ¦              ¦

¦          ¦                                          ¦              ¦

¦          ¦                                          ¦              ¦

¦          ¦                                          ¦              ¦

L----------+------------------------------------------+---------------

ВКЛАДЫШ

В "ИНДИВИДУАЛЬНУЮ КАРТУ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ"

-------T------T-------T-------------------------------------------T-------T-------------¬

¦Дата и¦Жалобы¦Продол-¦              Данные обследования          ¦Отметка¦   Подпись   ¦

¦время ¦      ¦житель-+---------T--------T-------T------T---------+о до-  +------T------+

¦медос-¦      ¦ность  ¦Показания¦Частота ¦Артери-¦Темпе-¦Другие   ¦пуске  ¦Обсле-¦Меди- ¦

¦мотра ¦      ¦отдыха ¦приборов ¦пульса  ¦альное ¦ратура¦признаки ¦или от-¦дован-¦цинс- ¦

¦      ¦      ¦/ сна  ¦индикации¦(уд. /  ¦давле- ¦тела, ¦заболе-  ¦стране-¦ного  ¦кого  ¦

¦      ¦      ¦между  ¦паров ал-¦мин.)   ¦ние    ¦град. ¦вания или¦нии от ¦      ¦работ-¦

¦      ¦      ¦рейсами¦коголя в ¦        ¦(мм    ¦C     ¦понижен- ¦рейса  ¦      ¦ника  ¦

¦      ¦      ¦       ¦выдыхае- ¦        ¦рт.    ¦      ¦ной рабо-¦       ¦      ¦      ¦

¦      ¦      ¦       ¦мом воз- ¦        ¦ст.)   ¦      ¦тоспособ-¦       ¦      ¦      ¦

¦      ¦      ¦       ¦духе     ¦        ¦       ¦      ¦ности    ¦       ¦      ¦      ¦

+------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+------+

¦  1   ¦   2  ¦   3   ¦   4     ¦     5  ¦   6   ¦  7   ¦    8    ¦   9   ¦  10  ¦  11  ¦

+------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+------+

¦      ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦      ¦      ¦

+------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+------+

¦      ¦      ¦       ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦      ¦      ¦

L------+------+-------+---------+--------+-------+------+---------+-------+------+-------