Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое противотуберкулезным учреждением

   ----------------¬

   ¦Штамп лечебного¦

   ¦учреждения     ¦

   L----------------

            ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

     Выдано __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-фтизиатром ____________________________________________________

                               (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

______________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в том,  что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере

не  состоит  (состоит),  и  при  медицинском обследовании ____________

200__   г.    туберкулеза   у  него   (нее)   не   выявлено   (выявлен

___________________________________).      Флюорография     ОГК     от

_____________ 200__ г.  патологии со стороны органов грудной клетки не

выявила (выявила ______________________________________).

     Проба

Манту (для детей до 15 лет включительно) от _____________ 200__ г.

"___"_______________ мм.

       (прописью)

Печать для документов               Подпись, личная печать врача,

лечебного учреждения                выдавшего справку ________________

                                                       (Ф.И.О. врача)