Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

                              00 АА N 000000

                       ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ

                        МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                           РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                           (наименование, адрес)

                           ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

----------------------------------------------------------T---------------¬

¦ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК                     ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦VIN                                                      ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦МАРКА                                                    ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ                                ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ТИП                                                      ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ШАССИ                                                    ¦               ¦

¦(только при использовании шасси другого изготовителя)    ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС                                 ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦КАТЕГОРИЯ (A, B, C, D, E) <1>                            ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС                                      ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ГОД ВЫПУСКА                                              ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии)                            ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии)                         ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦НОМЕР КУЗОВА (при наличии)                               ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ЦВЕТ                                                     ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦ПАСПОРТ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (серия, номер, дата       ¦               ¦

¦выдачи)                                                  ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер,    ¦               ¦

¦дата выдачи)                                             ¦               ¦

+---------------------------------------------------------+---------------+

¦СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, ¦               ¦

¦имя, отчество или наименование организации, адрес места  ¦               ¦

¦жительства или юридический адрес)                        ¦               ¦

L---------------------------------------------------------+----------------

                ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

--------------------------------------------------T-----------------------¬

¦Колесная формула/ведущие колеса                  ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Схема компоновки транспортного средства          ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Тип кузова/количество дверей (для категории M )  ¦                       ¦

¦                                             1   ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Количество мест спереди/сзади (для категории M ) ¦                       ¦

¦                                              1  ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Исполнение загрузочного пространства (для        ¦                       ¦

¦категории N)                                     ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Кабина (для категории N)                         ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Пассажировместимость (для категорий M , M )      ¦                       ¦

¦                                     2   3       ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Количество мест для сидения (для категорий M ,   ¦                       ¦

¦                                            2    ¦                       ¦

¦M , L)                                           ¦                       ¦

¦ 3                                               ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Рама (для категории L)                           ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Количество осей/колес (для категории O)          ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Масса транспортного средства                     ¦                       ¦

¦в снаряженном состоянии, кг                      ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Технически допустимая полная масса               ¦                       ¦

¦транспортного средства, кг                       ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Разрешенная полная масса транспортного           ¦                       ¦

¦средства, кг (для категорий M , N , O)           ¦                       ¦

¦                             3   3               ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Габаритные размеры, мм                           ¦                       ¦

¦- длина                                          ¦                       ¦

¦- ширина                                         ¦                       ¦

¦- высота                                         ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦База, мм                                         ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Колея передних/задних колес, мм                  ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Двигатель (марка, тип)                           ¦                       ¦

¦- количество и расположение цилиндров            ¦                       ¦

¦- рабочий объем цилиндров, см3                   ¦                       ¦

¦- степень сжатия                                 ¦                       ¦

¦                                 -1              ¦                       ¦

¦- максимальная мощность, кВт (мин  )             ¦                       ¦

¦                                       -1        ¦                       ¦

¦- максимальный крутящий момент, Hм (мин  )       ¦                       ¦

¦Топливо                                          ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Система питания (тип)                            ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Система зажигания (тип)                          ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Система выпуска и нейтрализации отработавших     ¦                       ¦

¦газов                                            ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Трансмиссия (тип)                                ¦                       ¦

¦Сцепление (марка, тип)                           ¦                       ¦

¦Коробка передач (марка, тип)                     ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Подвеска (тип)                                   ¦                       ¦

¦- передняя                                       ¦                       ¦

¦- задняя                                         ¦                       ¦

¦Рулевое управление (марка, тип)                  ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Тормозные системы (тип)                          ¦                       ¦

¦- рабочая                                        ¦                       ¦

¦- запасная                                       ¦                       ¦

¦- стояночная                                     ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Шины (марка, тип)                                ¦                       ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------+

¦Дополнительное оборудование транспортного        ¦                       ¦

¦средства                                         ¦                       ¦

L-------------------------------------------------+------------------------

В соответствии с заключением, выданным

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего

              изменения в конструкцию транспортного средства)

___________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или юридический адрес)

В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

___________________________________________________________________________

(подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка устанавливаемых

     компонентов, способ монтажа и т.п.; указывается новое назначение

                  (специализация) транспортного средства)

Транспортное   средство   с   внесенными    в    конструкцию    изменениями

соответствует установленным в Российской Федерации требованиям технического

регламента о безопасности колесных транспортных средств.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ  ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования  на  дорогах   общего

пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов

по   габаритам  и  осевым  массам,  возможность  использования  в  качестве

маршрутного транспортного средства и др.)

                                   Дата оформления "__" ___________ 20__ г.

Руководитель территориального подразделения

        Министерства внутренних дел

            Российской Федерации            _________ _____________________

                                             подпись    инициалы, фамилия

--------------------------------

<1> Примечание: категория транспортного средства указывается по Конвенции о дорожном движении 1968 года.