Форма свидетельства о соответствии объекта Гостехнадзора требованиям безопасности

ФОРМА СВИДЕТЕЛЬСТВА

О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА ТРЕБОВАНИЯМ

БЕЗОПАСНОСТИ

-----------------------------------------------------------------¬

¦           МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ            ¦

¦                                                                ¦

¦               "Утверждаю"                                      ¦

¦   Командир воинской части                                      ¦

¦ _________________________                                      ¦

¦"_____"___________ 199_ г.                                      ¦

¦                                                                ¦

¦М.П.                                                            ¦

¦                                                                ¦

¦                         СВИДЕТЕЛЬСТВО                          ¦

¦              О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА              ¦

¦                    ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ                    ¦

¦                                                                ¦

¦   1. Наименование, индекс объекта гостехнадзора _______________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   2. Предприятие - изготовитель, его адрес ____________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   3. Заводской номер __________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   4. Год изготовления _________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   5. Наименование органа гостехнадзора, выдавшего предприятию -¦

¦изготовителю разрешение    на    право    изготовления   объекта¦

¦гостехнадзора, номер и дата разрешения _________________________¦

¦                                                                ¦

¦   6. Дата    проведения    приемосдаточных   испытаний  объекта¦

¦гостехнадзора на предприятии - изготовителе ____________________¦

¦                                                                ¦

¦   7. Наименование поставщика, его адрес _______________________¦

¦                                                                ¦

¦   8. Условия (режим) хранения объекта гостехнадзора до ввода  в¦

¦эксплуатацию, продолжительность хранения _______________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   9. Наименование   предприятия   (организации,  номер воинской¦

¦части) - владельца объекта гостехнадзора _______________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   10. Наименование    подразделения,    за    которым    объект¦

¦гостехнадзора закреплен, дата и номер приказа о закреплении ____¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   11. Место  установки   объекта   гостехнадзора   (сооружение,¦

¦участок работы, цех, дом, корпус, подъезд и т.д.) ______________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   12. Должность,   фамилия,   имя   и   отчество   руководителя¦

¦подразделения, дата  и  номер  приказа  о  назначении его лицом,¦

¦ответственным за исправное состояние  и  безопасную эксплуатацию¦

¦объекта гостехнадзора __________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   13. Должность, фамилия,  имя и отчество, дата и номер приказа¦

¦о назначении  лиц   обслуживающего  персонала,   какое   учебное¦

¦заведение по     специальности      они     закончили,     номер¦

¦квалификационного удостоверения,       наименование       органа¦

¦гостехнадзора, подписавшего удостоверение:                      ¦

¦   а) __________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦   б) __________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦   в) __________________________________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   14. На кого  возложено  (наименование  организации)  или  кем¦

¦(должность специалиста)   будет    осуществляться    техническое¦

¦обслуживание объекта гостехнадзора (при обслуживании по договору¦

¦указать дату и номер договора) _________________________________¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   15. Кем проводилось последнее техническое освидетельствование¦

¦объекта гостехнадзора,     срок      назначенного     следующего¦

¦освидетельствования (по записи в паспорте) _____________________¦

¦______________________________________________________________ ,¦

¦замечания по результатам освидетельствования ___________________¦

¦                                                                ¦

¦   16. Должность,  фамилия,  имя  и  отчество   специалиста,  на¦

¦которого возложены   обязанности   по   проведению  технического¦

¦освидетельствования объекта  гостехнадзора  военного  назначения¦

¦(или лица,  осуществляющего  надзор  за  грузоподъемными кранами¦

¦(подъемниками, вышками), сосудами, работающими под давлением   -¦

¦общего назначения), дата и номер приказа о его назначении ______¦

¦________________________________________________________________¦

¦                                                                ¦

¦   17. Техническое состояние объекта (ненужное зачеркнуть):     ¦

¦   а) состояние  металлоконструкций  (имеются  дефекты, дефектов¦

¦нет);                                                           ¦

¦   б) исправность приборов безопасности (исправны, неисправны); ¦

¦   в) работоспособность     основных    узлов     и    элементов¦

¦(работоспособны, неработоспособны);                             ¦

¦   г) комплектность эксплуатационной  документации (документация¦

¦в наличии, документация неукомплектована, отсутствуют __________¦

¦______________________________________________________________);¦

¦   д) заключение о соответствии состояния  объекта гостехнадзора¦

¦требованиям НТД и эксплуатационной документации (объект отвечает¦

¦требованиям безопасности,   объект   не    отвечает  требованиям¦

¦безопасности)                                                   ¦

¦                                                                ¦

¦                                   Подпись заместителя Командира¦

¦                                                  воинской части¦

¦                                             (Начальника службы)¦

L-----------------------------------------------------------------