Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением

   ----------------¬

   ¦Штамп лечебного¦

   ¦учреждения     ¦

   L----------------

            ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

     Выдано __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество по-русски)

в том, что по заключению нарколога ___________________________________

                                         (Ф.И.О. врача-нарколога)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.

         (указать учреждение)

фтизиатра ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.

         (указать учреждение)

дерматовенеролога ____________________________________________________

                            (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.

          (указать учреждение)

у  него  (нее)  при  обследовании  не  выявлено  наркомании  (выявлена

наркомания),   и  он  (она)  не  страдает  ни  одним  из  инфекционных

заболеваний   (страдает   __________________________________________),

представляющих  опасность  для  окружающих и предусмотренных перечнем,

утвержденным  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 2

апреля 2003 года N 188.

Печать для документов               Подпись, личная печать врача,

лечебного учреждения                выдавшего справку ________________

                                                       (Ф.И.О. врача)