Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 года. Форма N Р67001

                                                     --T-T-T-T-T-¬

                                             Форма N ¦Р¦6¦7¦0¦0¦1¦

                                                     L-+-+-+-+-+--

                          СВИДЕТЕЛЬСТВО

               О ВНЕСЕНИИ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

          РЕЕСТР ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ ЗАПИСИ

      ОБ ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ

                       ДО 1 ЯНВАРЯ 2004 Г.

    Настоящим подтверждается,  что в  соответствии  с  Федеральным

законом   "О   государственной   регистрации   юридических  лиц  и

индивидуальных  предпринимателей"  на   основании   представленных

документов   в   Единый   государственный   реестр  индивидуальных

предпринимателей внесена запись об индивидуальном предпринимателе,

зарегистрированном до 1 января 2004 г.,

__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован __________________________________________________

                      (наименование регистрирующего органа)

"_____" "___________________" "____" N ___________________________

(число)   (месяц (прописью))   (год)

за основным государственным       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

регистрационным номером записи    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

о государственной регистрации     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

индивидуального предпринимателя

Дата внесения записи           "____" "__________________ "____"

                               (число) (месяц (прописью))  (год)

__________________________________________________________________

              (наименование регистрирующего органа)

Должность уполномоченного

лица регистрирующего органа     __________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

                                               М.П.