Свидетельство о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности

                    СВИДЕТЕЛЬСТВО 00 АА N 000000

         О СООТВЕТСТВИИ КОНСТРУКЦИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                     ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ

-----------------------------------------------------------------¬

¦                СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ                ¦

¦                                                                ¦

¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦

¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦

¦_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___¦

¦Идентификационный номер (VIN)   Разреш. max масса, kg __________¦

¦_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦

¦Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________¦

¦Тип ТС ________________________ ________________________________¦

¦Орг. - изготовитель ___________     (серия, номер, дата выдачи) ¦

¦Категория (A, B, C, D,          Регистрационный документ _______¦

¦прицеп - E) ___________________ ________________________________¦

¦Год выпуска ___________________   (наименование рег. документа, ¦

¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦

¦_______________________________     серия, номер, дата выдачи)  ¦

¦Номер шасси (рамы) ____________                                 ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦         СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА         ¦

¦________________________________________________________________¦

¦     (фамилия, имя, отчество или наименование организации)      ¦

¦________________________________________________________________¦

¦    (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт;     ¦

¦                  улица; дом, корп., квартира)                  ¦

L-----------------------------------------------------------------

    В соответствии с заключением, выданным _______________________

                                         (указывается организация,

__________________________________________________________________

  выдавшая заключение о возможности и порядке внесения изменений

_________________________________________________________________,

                          в конструкцию)

в конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:

__________________________________________________________________

 (подробно описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

__________________________________________________________________

      узлов и агрегатов транспортного средства и заполняются

__________________________________________________________________

                     соответствующие разделы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Оборотная сторона свидетельства о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности)

             Характеристики транспортного средства

Габаритные размеры, мм:

Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______

Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________

Тип кузова _______________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________

Система питания: _________________________________________________

Трансмиссия: _____________________________________________________

Сцепление: _______________________________________________________

Коробка передач: _________________________________________________

Главная передача: ________________________________________________

Подвеска: ________________________________________________________

Рулевой механизм: ________________________________________________

Тормозные системы: _______________________________________________

Шины: ____________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова _______________________________

Прочее ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Главный государственный инспектор

безопасности дорожного движения   _______________ _____________

                                     (подпись)      (фамилия)

"__"_________ 200_ г.

М.П.