Свидетельство о предоставлении иностранному гражданину или лицу без гражданства Российской Федерацией политического убежища

(угловой штамп территориального

органа ФМС России)

                       СВИДЕТЕЛЬСТВО N _____________

             о предоставлении иностранному гражданину или лицу

                   без гражданства Российской Федерацией

                           политического убежища

Настоящее свидетельство выдано ____________________________________________

                                     (фамилия, имя (имена), отчество)

___________________________________________________________________________

число, месяц, год рождения ________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

в том, что Указом Президента Российской Федерации от ______________________

N __ ему предоставлено Российской Федерацией политическое убежище.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________

Кем выдано ________________________________________________________________

Номер ___________, дата выдачи _________, срок действия ___________________

Вместе с _____________________________________________ политическое убежище

               (фамилия, имя (имена), отчество)

предоставлено членам его семьи:

------T-------------------T----------T---------T--------------------------¬

¦N п/п¦   Фамилия, имя    ¦  Дата и  ¦ Степень ¦ Паспорт (иной документ,  ¦

¦     ¦ (имена), отчество ¦   место  ¦ родства ¦ удостоверяющий личность) ¦

¦     ¦                   ¦ рождения ¦         ¦                          ¦

+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+

¦     ¦                   ¦          ¦         ¦                          ¦

+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+

¦     ¦                   ¦          ¦         ¦                          ¦

+-----+-------------------+----------+---------+--------------------------+

¦     ¦                   ¦          ¦         ¦                          ¦

L-----+-------------------+----------+---------+---------------------------

Свидетельство выдано: _____________________________________________________

                       (наименование территориального органа ФМС России)

Дата выдачи: ___________________

__________________________________    ____________   ______________________

  (должность, специальное звание       (подпись)       (и., о., фамилия)

  руководителя территориального

       органа ФМС России)