Свидетельство о поверке средства измерения, принадлежащее таможенному органу

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

 ________________________________________________________________

                (наименование поверочного органа)

                     Свидетельство о поверке

                              N ___

                                              Действительно до

                                              "__" _______ 20__ г.

Средство измерений _______________________________________________

                             (наименование, тип)

заводской номер __________________________________________________

принадлежащее ____________________________________________________

                       (наименование таможенного органа)

поверено  и на основании   результатов  периодической  (первичной)

                                           (ненужное зачеркнуть)

поверки признано пригодным к применению по _______________________

                                               (только для

____________________ разряду.

  рабочих эталонов)

Начальник ______________________________________

             (наименование поверочного органа)

М.П.         _____________ _____________________________

               (подпись)         (инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________

                                 (Оборотная сторона свидетельства)

__________________________________________________________________

            (наименование и тип средства измерений)

поверен по _______________________________________________________

                     (наименование документа)

    Результаты поверки: __________________________________________

__________________________________________________________________

     (заполняется в соответствии с методикой поверки или по

 требованию должностного лица таможенного органа, эксплуатирующего

     средства измерения, указываются действительные значения

    метрологических характеристик (поправки) и погрешности их

                        определения)

                                         Поверитель

________________________________________ ________________________

(подпись и оттиск поверительного клейма)    (инициалы, фамилия)