Свидетельство о болезни

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" _________ 200_ г. ________________ военно-врачебной комиссией

__________________________________________________________________

по распоряжению __________________________________________________

                (указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения _____, в Вооруженных Силах служил с ______________

                                                     (месяц, год)

по ____________, в УИС Минюста России служил с ___________________

   (месяц, год)                                   (месяц, год)

по ____________

   (месяц, год)

3. Специальное звание ____________________________________________

4. Место службы, занимаемая должность ____________________________

__________________________________________________________________

5. Рост ___ см.  Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) ___

см.

6. Жалобы ________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Анамнез _______________________________________________________

                (указать, когда возникло заболевание, когда

                        и при каких обстоятельствах

__________________________________________________________________

       получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

                или отсутствие справки начальника

__________________________________________________________________

     органа УИС (командира воинской части) об обстоятельствах

                         получения увечья

__________________________________________________________________

           (травмы, ранения, контузии). Влияние болезни

              на исполнение служебных обязанностей;

__________________________________________________________________

            предыдущие медицинские освидетельствования

                         и их результаты,

__________________________________________________________________

        применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность

                      лечения, пребывание в

__________________________________________________________________

         отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)

__________________________________________________________________

8. Находился на исследовании и лечении ___________________________

                                          (указать медицинские

                                          и военно-медицинские

__________________________________________________________________

               учреждения и время пребывания в них)

9. Данные объективного исследования ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Результаты   специальных   исследований   (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи  увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе),

годности к службе в должности и др.

На основании статьи __________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ

(приложение    к    Положению   о   военно-врачебной   экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25 февраля 2003 г.  N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной

Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N _____ - нужное

записать) ________________________________________________________

                  (указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

                             (указать

__________________________________________________________________

         при необходимости количество сопровождающих, вид

                  транспорта и порядок проезда)

                 Председатель комиссии ___________________________

                                         (специальное звание,

М.П.                                   подпись, фамилия, инициалы)

                 Секретарь _______________________________________

                                    (специальное звание,

                                 подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________