Свидетельство о болезни военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Наименование учреждения

    (подразделения)

                СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______

__________ 20__ г. военно-врачебная комиссия _____________________

__________________________________________________________________

                 (указать наименование комиссии)

по направлению ___________________________________________________

                     (указать должностное лицо, шифр, дату,

                                   N документа)

освидетельствовала

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата рождения _____________ 3. Воинское звание ________________

4. Номер войсковой части ____________

5. На военной службе с ________________________________, в органах

                               (число, месяц, год)

федеральной службы безопасности с ________________________________

                                        (число, месяц, год)

6. Место постоянного жительства __________________________________

__________________________________________________________________

7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)

__________________________________________________________________

            (для военкоматов указать район и область)

8. Образование ___________________ Профессия _____________________

9. Рост _______ см, вес тела _____ кг, окружность груди ______ см.

10. Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Краткий анамнез

__________________________________________________________________

      (указать, при каких обстоятельствах и когда получены

__________________________________________________________________

        увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;

                          наличие или

__________________________________________________________________

            отсутствие документов об обстоятельствах

                        получения увечья,

__________________________________________________________________

          течение заболевания, применявшиеся лечебные

                        мероприятия и их

__________________________________________________________________

          эффективность, влияние болезни на исполнение

                      обязанностей военной

__________________________________________________________________

                  службы, результаты предыдущего

                 медицинского освидетельствования,

__________________________________________________________________

                цель настоящего освидетельствования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Примечание. Номер и дата  свидетельства   о   болезни   должны

соответствовать номеру акта медицинского   освидетельствования   и

дате завершения освидетельствования, указанной в акте.

12. Нахождение на лечении, исследовании

__________________________________________________________________

      (указать лечебные учреждения, время пребывания в них)

__________________________________________________________________

13. Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Результаты    специальных     исследований      (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:

на основании статьи ____ графы ____ Расписания  болезней   и   ТДТ

(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ  России   от

"__" ___________ 200_ г. N ________)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: ______________________________________________________

17. Следовать пешком может __________________ (да, нет - указать).

18. В сопровождении нуждается _______________ (да, нет - указать).

Председатель ВВК _________________________________________________

                   (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь ________________________________________________________

               (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Почтовый адрес комиссии __________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии