...

Свидетельство о болезни сотрудника таможенных органов Российской Федерации

Тип документа: Свидетельство
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 8,2 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Свидетельство о болезни сотрудника таможенных органов Российской Федерации

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

                   СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___ <*>


     --------------------------------
     <*>   Номер  свидетельства  о болезни  соответствует  порядковому
номеру в книге протоколов заседаний ВВК.


"__"________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                   (указать наименование комиссии)
по распоряжению ______________________________________________________
___________________________________________________ освидетельствован.
         (указать должностное лицо, дату,
    регистрационный номер направления на ВВК)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Год рождения ______________________________________________________
3. Специальное звание ________________________________________________
4. Должность _________________________________________________________
5. Наименование таможенного органа ___________________________________
6. Поступил на службу в таможенные органы по контракту _______________
______________________________________________________________________
          (указать таможенный орган, заключивший контракт,
                         число, месяц, год)
7. Рост ___ см.  Масса тела ___ кг. Окружность груди (в покое) _______
см.
8. Жалобы ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Анамнез ___________________________________________________________
            (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
                           обстоятельствах получено
______________________________________________________________________
             увечье (ранение, травма, контузия); наличие
         или отсутствие справки о травме; влияние болезни на
______________________________________________________________________
           исполнение должностных обязанностей, результаты
             предыдущих медицинских освидетельствований,
______________________________________________________________________
       применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
                               и др.)
9. Находился на обследовании и лечении _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.     Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
а)  диагноз  (по-русски)  и причинная  связь увечья (ранения,  травмы,
контузии), заболевания:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) категория  годности к военной службе (службе в таможенных органах):
На основании статьи ________ графы _________ Расписания болезней и ТДТ
(приложение  к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному
Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 25.02.2003
N 123) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
                    (указать заключение комиссии)
______________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
        (указать при необходимости количество сопровождающих,
                  вид транспорта и порядок проезда)


        Председатель комиссии


______________________________________________________________________
                       (подпись, инициалы, фамилия)
М.П.        Секретарь


______________________________________________________________________
                       (подпись, инициалы, фамилия)


Почтовый адрес комиссии (телефон, факс) ______________________________
______________________________________________________________________


                       Заключение штатной ВВК:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________







Скачать Свидетельство о болезни сотрудника таможенных органов Российской Федерации

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать