Свидетельство о болезни сотрудника таможенных органов Российской Федерации

                   СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___ <*>

     --------------------------------

     <*>   Номер  свидетельства  о болезни  соответствует  порядковому

номеру в книге протоколов заседаний ВВК.

"__"________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                   (указать наименование комиссии)

по распоряжению ______________________________________________________

___________________________________________________ освидетельствован.

         (указать должностное лицо, дату,

    регистрационный номер направления на ВВК)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Год рождения ______________________________________________________

3. Специальное звание ________________________________________________

4. Должность _________________________________________________________

5. Наименование таможенного органа ___________________________________

6. Поступил на службу в таможенные органы по контракту _______________

______________________________________________________________________

          (указать таможенный орган, заключивший контракт,

                         число, месяц, год)

7. Рост ___ см.  Масса тела ___ кг. Окружность груди (в покое) _______

см.

8. Жалобы ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Анамнез ___________________________________________________________

            (указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

                           обстоятельствах получено

______________________________________________________________________

             увечье (ранение, травма, контузия); наличие

         или отсутствие справки о травме; влияние болезни на

______________________________________________________________________

           исполнение должностных обязанностей, результаты

             предыдущих медицинских освидетельствований,

______________________________________________________________________

       применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,

                               и др.)

9. Находился на обследовании и лечении _______________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11.     Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

а)  диагноз  (по-русски)  и причинная  связь увечья (ранения,  травмы,

контузии), заболевания:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

б) категория  годности к военной службе (службе в таможенных органах):

На основании статьи ________ графы _________ Расписания болезней и ТДТ

(приложение  к Положению о военно-врачебной экспертизе,  утвержденному

Постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от 25.02.2003

N 123) _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

                    (указать заключение комиссии)

______________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

        (указать при необходимости количество сопровождающих,

                  вид транспорта и порядок проезда)

        Председатель комиссии

______________________________________________________________________

                       (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.        Секретарь

______________________________________________________________________

                       (подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии (телефон, факс) ______________________________

______________________________________________________________________

                       Заключение штатной ВВК:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________