Свидетельство на приобретение взрывчатых материалов. Форма N 5

Форма 5 к Инструкции о порядке хранения, транспортирования, использования и учета взрывчатых материалов

                           Свидетельство

               на приобретение взрывчатых материалов

    Выдано _______________________________________________________

                (наименование органа госгортехнадзора)

    Кому _________________________________________________________

            (наименование предприятия - шахты, рудника, карьера

                                   и т.п.)

на приобретение следующих взрывчатых материалов:

--------------------------T---------------T----------------------¬

¦ Наименование взрывчатых ¦    Единица    ¦      Количество      ¦

¦        материалов       ¦   измерения   +-----------T----------+

¦                         ¦               ¦  цифрами  ¦ прописью ¦

+-------------------------+---------------+-----------+----------+

¦                         ¦               ¦           ¦          ¦

L-------------------------+---------------+-----------+-----------

    Перечисленные    взрывчатые    материалы   предназначены   для

использования ____________________________________________________

    Будут храниться ______________________________________________

    Дополнительные требования к перевозке и хранению

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок действия настоящего свидетельства -

до "__" _______________ 19__ г.

Должность, Ф.И.О., подпись _______________________________________

                           (представителя органа госгортехнадзора)

                    "__" _______________ 19__ г.

М.П.

Примечание.

Настоящее Свидетельство является основанием для получения в органах внутренних дел разрешения на приобретение (перевозку) взрывчатых материалов.