Регистрационная анкета частного охранного предприятия (приложение к перечню документов, представляемых заявителем для участия в паспортизации)

                1. НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕДПРИЯТИЯ

------------------------------T----------------------------------¬

¦Полное наименование в        ¦                                  ¦

¦соответствии с учредительными¦                                  ¦

¦документами                  ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Сокращенное наименование     ¦                                  ¦

¦предприятия                  ¦                                  ¦

¦-----------------------------+----------------------------------+

¦Организационно-правовая      ¦                                  ¦

¦форма                        ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Другие используемые          ¦                                  ¦

¦наименования предприятия     ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Торговая марка предприятия   ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Предыдущее полное            ¦                                  ¦

¦наименование предприятия     ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Дата изменения наименования  ¦                                  ¦

¦предприятия                  ¦                                  ¦

L-----------------------------+-----------------------------------

               2. РЕГИСТРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ

------------------------------T----------------------------------¬

¦Серия и номер свидетельства  ¦                                  ¦

¦о регистрации,  кем выдано   ¦                                  ¦

¦и дата выдачи                ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Серия и номер свидетельства  ¦                                  ¦

¦о постановке на учет в       ¦                                  ¦

¦налоговом органе, кем выдано ¦                                  ¦

¦и дата выдачи                ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Серия и номер иных имеющихся ¦                                  ¦

¦свидетельств, кем выданы и   ¦                                  ¦

¦даты выдачи                  ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦ИНН предприятия              ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦ОКПО предприятия             ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦КПП предприятия              ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Серии и номера лицензий на   ¦                                  ¦

¦осуществляемые виды          ¦                                  ¦

¦деятельности, срок их        ¦                                  ¦

¦действия, кем выданы (указать¦                                  ¦

¦виды деятельности)           ¦                                  ¦

L-----------------------------+-----------------------------------

                 3. АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ

                         ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС

-------------------------T---------------------------------------¬

¦Индекс                  ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Город                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Улица                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Номер дома              ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Корпус, номер офиса     ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные данные   ¦                                       ¦

L------------------------+----------------------------------------

                         ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС

-------------------------T---------------------------------------¬

¦Индекс                  ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Город                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Улица                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Номер дома              ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Корпус                  ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Номер офиса             ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные данные   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Округ                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Район                   ¦                                       ¦

L------------------------+----------------------------------------

                           ПОЧТОВЫЙ АДРЕС

-------------------------T---------------------------------------¬

¦Индекс                  ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Город                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Телефонный код города   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Улица                   ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Номер дома              ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Корпус                  ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Номер офиса             ¦                                       ¦

+------------------------+---------------------------------------+

¦Дополнительные данные   ¦                                       ¦

L------------------------+----------------------------------------

                           ПРОЧИЕ КОНТАКТЫ

------------------------------T----------------------------------¬

¦Телефон 1                    ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Телефон 2                    ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Телефон 3                    ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Факс 1                       ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Факс 2                       ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Электронный адрес (E-mail)   ¦                                  ¦

+-----------------------------+----------------------------------+

¦Интернет (адрес сайта)       ¦                                  ¦

L-----------------------------+-----------------------------------

                     4. ДАННЫЕ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ

-------------------------------T---------------------------------¬

¦Учредители                    ¦Доля участия                     ¦

+------------------------------+---------------------------------+

¦                              ¦                                 ¦

L------------------------------+----------------------------------

                  5. ОРГАНИЗАЦИОННО-ШТАТНАЯ СТРУКТУРА

                      И КАДРОВЫЙ СОСТАВ ПРЕДПРИЯТИЯ

          5.1. СТРУКТУРА И ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ

----T----------------T---------------T-------------T-------------¬

¦N  ¦Наименование    ¦Наименование   ¦Штатная      ¦Фактическая  ¦

¦п/п¦структурного    ¦должностей     ¦численность  ¦численность  ¦

¦   ¦подразделения   ¦               ¦             ¦на дату      ¦

¦   ¦                ¦               ¦             ¦подачи       ¦

¦   ¦                ¦               ¦             ¦заявления    ¦

+---+----------------+---------------+-------------+-------------+

¦ 1 ¦       2        ¦       3       ¦      4      ¦      5      ¦

+---+----------------+---------------+-------------+-------------+

¦   ¦                ¦               ¦             ¦             ¦

+---+----------------+---------------+-------------+-------------+

¦   ¦                ¦               ¦             ¦             ¦

+---+----------------+---------------+-------------+-------------+

¦   ¦                ¦               ¦             ¦             ¦

+---+----------------+---------------+-------------+-------------+

¦   ¦                ¦               ¦             ¦             ¦

L---+----------------+---------------+-------------+--------------

          5.2. СВЕДЕНИЯ О РУКОВОДЯЩЕМ СОСТАВЕ ПРЕДПРИЯТИЯ

-------------T-------------T--------------T---------------T-------¬

¦Должность   ¦Ф.И.О.       ¦Образование,  ¦Стаж работы    ¦Телефон¦

¦            ¦             ¦специальность ¦на данном      ¦       ¦

¦            ¦             ¦              ¦предприятии    ¦       ¦

¦            ¦             ¦              ¦(лет)          ¦       ¦

+------------+-------------+--------------+---------------+-------+

¦Руководитель¦             ¦              ¦               ¦       ¦

+------------+-------------+--------------+---------------+-------+

¦Заместители ¦             ¦              ¦               ¦       ¦

¦руководителя¦             ¦              ¦               ¦       ¦

+------------+-------------+--------------+---------------+-------+

¦Главный     ¦             ¦              ¦               ¦       ¦

¦бухгалтер   ¦             ¦              ¦               ¦       ¦

L------------+-------------+--------------+---------------+--------

             5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ,

                   ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОХРАННЫЕ ФУНКЦИИ

----T---------------------------T---------------------------¬

¦N  ¦Показатели                 ¦Количество (на дату        ¦

¦п/п¦                           ¦подачи заявления)          ¦

¦   ¦                           +---------T-----------------+

¦   ¦                           ¦Всего    ¦Из них имеющих   ¦

¦   ¦                           ¦         ¦разрешение на    ¦

¦   ¦                           ¦         ¦хранение, ношение¦

¦   ¦                           ¦         ¦служебного оружия¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦   ¦Работников, осуществляющих ¦         ¦                 ¦

¦   ¦охранные функции           ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦   ¦Из них:                    ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦1  ¦Имеющих разрешение частного¦         ¦                 ¦

¦   ¦охранника                  ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦2  ¦Не имеющих разрешения      ¦         ¦                 ¦

¦   ¦частного охранника         ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦3  ¦Имеющих удостоверение      ¦         ¦                 ¦

¦   ¦народного дружинника       ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦4  ¦Имеющих удостоверение      ¦         ¦                 ¦

¦   ¦внештатного сотрудника     ¦         ¦                 ¦

¦   ¦милиции                    ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦5  ¦Бывших сотрудников органов ¦         ¦                 ¦

¦   ¦внутренних дел             ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦6  ¦Бывших сотрудников органов ¦         ¦                 ¦

¦   ¦безопасности               ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦7  ¦Бывших военнослужащих      ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦8  ¦Постоянно проживающих      ¦         ¦                 ¦

¦   ¦в городе Москве и          ¦         ¦                 ¦

¦   ¦Московской области         ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦9  ¦Проживающих в других       ¦         ¦                 ¦

¦   ¦субъектах Российской       ¦         ¦                 ¦

¦   ¦Федерации                  ¦         ¦                 ¦

+---+---------------------------+---------+-----------------+

¦10 ¦Задействованных вахтовым   ¦         ¦                 ¦

¦   ¦методом охраны             ¦         ¦                 ¦

L---+---------------------------+---------+------------------

                     5.4. ТЕКУЧЕСТЬ КАДРОВ

-------------------T---------------T--------------T-------------¬

¦Показатели        ¦За год,        ¦За предыдущий ¦За отчетный  ¦

¦                  ¦предшествующий ¦год <*>       ¦период       ¦

¦                  ¦предыдущему <*>¦              ¦текущего     ¦

¦                  ¦               ¦              ¦года <*>     ¦

¦                  +-------T-------+------T-------+------T------+

¦                  ¦всего  ¦из     ¦всего ¦из     ¦всего ¦из    ¦

¦                  ¦       ¦них    ¦      ¦них    ¦      ¦них   ¦

¦                  ¦       ¦охран- ¦      ¦охран- ¦      ¦охран-¦

¦                  ¦       ¦ников  ¦      ¦ников  ¦      ¦ников ¦

+------------------+-------+-------+------+-------+------+------+

¦Кол-во уволенных  ¦   /   ¦   /   ¦   /  ¦   /   ¦  /   ¦  /   ¦

¦работников        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

+----T-------------+-------+-------+------+-------+------+------+

¦Из  ¦по инициативе¦   /   ¦   /   ¦   /  ¦   /   ¦  /   ¦  /   ¦

¦них:¦работодателя ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

¦    +-------------+-------+-------+------+-------+------+------+

¦    ¦по инициативе¦   /   ¦   /   ¦   /  ¦   /   ¦  /   ¦  /   ¦

¦    ¦работника    ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

¦    +-------------+-------+-------+------+-------+------+------¦

¦    ¦по соглашению¦   /   ¦   /   ¦   /  ¦   /   ¦  /   ¦  /   ¦

¦    ¦сторон       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

¦    +-------------+-------+-------+------+-------+------+------+

¦    ¦по другим    ¦   /   ¦   /   ¦   /  ¦   /   ¦  /   ¦  /   ¦

¦    ¦причинам     ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

¦    ¦(указать)    ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

+----+-------------+-------+-------+------+-------+------+------+

¦Кол-во вновь      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

¦принятых          ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

¦работников        ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦

L------------------+-------+-------+------+-------+------+-------

    --------------------------------

    <*>   Через   дробь   указать   число   уволенных  работников,

проработавших менее одного года.

            5.5. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПЕРСОНАЛА

------------------------T--------------T----------T-------------¬

¦Показатели             ¦За год,       ¦За        ¦За текущий   ¦

¦                       ¦предшествующий¦предыдущий¦год на       ¦

¦                       ¦предыдущему   ¦год       ¦_____ 20__ г.¦

+-----------------------+--------------+----------+-------------+

¦Кол-во охранников,     ¦              ¦          ¦             ¦

¦прошедших периодическую¦              ¦          ¦             ¦

¦проверку, - всего      ¦              ¦          ¦             ¦

+-----------------------+--------------+----------+-------------+

¦Из них:                ¦              ¦          ¦             ¦

+-----------------------+--------------+----------+-------------+

¦- с первого раза       ¦              ¦          ¦             ¦

+-----------------------+--------------+----------+-------------+

¦- со второго раза      ¦              ¦          ¦             ¦

L-----------------------+--------------+----------+--------------

          6. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОХРАННИКОВ

----T-------------------T-------------------T--------T-----------¬

¦N  ¦Виды оружия,       ¦Тип, модель,       ¦Кол-во  ¦Примечание ¦

¦п/п¦спецсредств, иного ¦калибр             ¦        ¦           ¦

¦   ¦оборудования       ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦1  ¦Служебного коротко-¦                   ¦        ¦           ¦

¦   ¦ствольного оружия  ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦2  ¦Гладкоствольного   ¦                   ¦        ¦           ¦

¦   ¦длинноствольного   ¦                   ¦        ¦           ¦

¦   ¦оружия             ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦3  ¦Газового оружия    ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦4  ¦Иного оружия       ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦5  ¦Палок резиновых    ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦6  ¦Наручников         ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦7  ¦Шлемов защитных    ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦8  ¦Жилетов защитных   ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦9  ¦Средств связи      ¦                   ¦        ¦           ¦

+---+-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦10 ¦Автомобилей        ¦                   ¦        ¦           ¦

¦   +-------------------+-------------------+--------+-----------+

¦   ¦Из них оснащенных  ¦                   ¦        ¦           ¦

¦   ¦средствами         ¦                   ¦        ¦           ¦

¦   ¦радиосвязи         ¦                   ¦        ¦           ¦

L---+-------------------+-------------------+--------+------------

             7. СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ ПРЕДПРИЯТИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

--------------------------------------------------T--------------¬

¦Заключено договоров                              ¦Всего         ¦

¦                                                 ¦              ¦

+-------T-----------------------------------------+--------------+

¦В том  ¦на охрану объектов                       ¦              ¦

¦числе: ¦                                         ¦              ¦

+-------+-----------------------------------------+--------------+

¦Из них на охрану объектов, расположенных:        ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦в г. Москве                                      ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Московской области                               ¦              ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦других субъектах Российской Федерации            ¦              ¦

L-------------------------------------------------+---------------

-----------------------------T----------T-------T------T---------¬

¦Объекты                     ¦Всего     ¦Из них ¦Кол-во¦Из них   ¦

¦                            ¦объектов  +-------+постов+---------+

¦                            ¦          ¦с      ¦      ¦кругло-  ¦

¦                            ¦          ¦оружием¦      ¦суточных ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Образовательные             ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦учреждения (школы, колледжи,¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦институты и т.п.)           ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Детские  дошкольные         ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦учреждения                  ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Медицинские учреждения      ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Спортивные объекты          ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Государственные учреждения  ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦(исключая вышеперечисленные)¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Банковские учреждения (в    ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦т.ч. пункты обмена валюты)  ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Объекты с массовым          ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦пребыванием людей           ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦(развлекательные центры,    ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦зоны отдыха, торговые центры¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦и т.п.)                     ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Жилые комплексы (дома,      ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦подъезды, дворы, гостиницы, ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

¦дома отдыха и т.п.)         ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Строительные объекты        ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

+----------------------------+----------+-------+------+---------+

¦Другие (указать)            ¦          ¦       ¦      ¦         ¦

L----------------------------+----------+-------+------+----------

              8. УЧАСТИЕ В ОХРАНЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ПОРЯДКА

----------------------------T--------------T-----------T-----------¬

¦Показатели                 ¦За год,       ¦За         ¦За отчетный¦

¦                           ¦предшествующий¦предыдущий ¦период     ¦

¦                           ¦предыдущему   ¦год        ¦текущего   ¦

¦                           ¦              ¦           ¦года       ¦

+---------------------------+--------------+-----------+-----------+

¦Кол-во заключенных         ¦              ¦           ¦           ¦

¦договоров на охрану        ¦              ¦           ¦           ¦

¦общественного порядка      ¦              ¦           ¦           ¦

¦(патрулирование)           ¦              ¦           ¦           ¦

+---------------------------+--------------+-----------+-----------+

¦Кол-во задействованных     ¦              ¦           ¦           ¦

¦работников частного        ¦              ¦           ¦           ¦

¦охранного предприятия      ¦              ¦           ¦           ¦

+---------T-----------------+--------------+-----------+-----------+

¦Осущес-  ¦на охрану        ¦              ¦           ¦           ¦

¦твлено   ¦общественного    ¦              ¦           ¦           ¦

¦выходов  ¦порядка          ¦              ¦           ¦           ¦

¦         +-----------------+--------------+-----------+-----------+

¦         ¦на обеспечение   ¦              ¦           ¦           ¦

¦         ¦массовых         ¦              ¦           ¦           ¦

¦         ¦мероприятий      ¦              ¦           ¦           ¦

+---------+-----------------+--------------+-----------+-----------+

¦Из них:                    ¦              ¦           ¦           ¦

+---------------------------+--------------+-----------+-----------+

¦на безвозмездной основе    ¦              ¦           ¦           ¦

+---------------------------+--------------+-----------+-----------+

¦Задержано правонарушителей ¦              ¦           ¦           ¦

¦работниками частного       ¦              ¦           ¦           ¦

¦охранного предприятия      ¦              ¦           ¦           ¦

+---------------------------+--------------+-----------+-----------+

¦Возбуждено уголовных дел   ¦              ¦           ¦           ¦

¦по информации работников   ¦              ¦           ¦           ¦

¦частного охранного         ¦              ¦           ¦           ¦

¦предприятия                ¦              ¦           ¦           ¦

L---------------------------+--------------+-----------+------------

              9. НАРУШЕНИЯ И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

-------------------------T--------------T-------------T-----------¬

¦Количество              ¦За год,       ¦За предыдущий¦За отчетный¦

¦                        ¦предшествующий¦год          ¦период     ¦

¦                        ¦предыдущему   ¦             ¦текущего   ¦

¦                        ¦              ¦             ¦года       ¦

+------------------------+--------------+-------------+-----------+

¦Возбужденных            ¦              ¦             ¦           ¦

¦(оконченных) уголовных  ¦              ¦             ¦           ¦

¦дел в отношении         ¦              ¦             ¦           ¦

¦работников частного     ¦              ¦             ¦           ¦

¦охранного предприятия   ¦              ¦             ¦           ¦

+------------------------+--------------+-------------+-----------+

¦Фактов неправомерного   ¦              ¦             ¦           ¦

¦применения оружия       ¦              ¦             ¦           ¦

¦работниками частного    ¦              ¦             ¦           ¦

¦охранного предприятия   ¦              ¦             ¦           ¦

+------------------------+--------------+-------------+-----------+

¦Фактов утраты           ¦              ¦             ¦           ¦

¦работниками частного    ¦              ¦             ¦           ¦

¦охранного предприятия   ¦              ¦             ¦           ¦

¦оружия                  ¦              ¦             ¦           ¦

+------------------------+--------------+-------------+-----------+

¦Иных                    ¦              ¦             ¦           ¦

L------------------------+--------------+-------------+------------

              Описательная часть произошедших фактов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         9. ФИНАНСОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРЕДПРИЯТИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

------------------------------------------------------------------------¬

¦10.1. Выручка                                                          ¦

+-----------------------T---------------T---------------T---------------+

¦Показатели             ¦За год,        ¦За             ¦За отчетный    ¦

¦(тыс. руб.)            ¦предшествующий ¦предыдущий год ¦период текущего¦

¦                       ¦предыдущему    ¦               ¦года           ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦1. Выручка - всего     ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- выручка от           ¦               ¦               ¦               ¦

¦защиты жизни и         ¦               ¦               ¦               ¦

¦здоровья граждан       ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- выручка от           ¦               ¦               ¦               ¦

¦консультационных       ¦               ¦               ¦               ¦

¦услуг                  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- выручка от           ¦               ¦               ¦               ¦

¦проектирования и       ¦               ¦               ¦               ¦

¦установки средств      ¦               ¦               ¦               ¦

¦пожарно-охранной       ¦               ¦               ¦               ¦

¦сигнализации           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- выручка от           ¦               ¦               ¦               ¦

¦охраны имущества       ¦               ¦               ¦               ¦

¦собственников          ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- выручка от           ¦               ¦               ¦               ¦

¦обеспечения порядка    ¦               ¦               ¦               ¦

¦в местах массовых      ¦               ¦               ¦               ¦

¦мероприятий            ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- выручка по           ¦               ¦               ¦               ¦

¦прочей деятельности    ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦2. Объем субподряда    ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦10.2. Оплата труда и страхование                                       ¦

+-----------------------T---------------T---------------T---------------+

¦Показатели             ¦За год,        ¦За             ¦За отчетный    ¦

¦(тыс. руб.)            ¦предшествующий ¦предыдущий     ¦период текущего¦

¦                       ¦предыдущему    ¦год            ¦года           ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦1. Среднесписочная     ¦               ¦               ¦               ¦

¦численность            ¦               ¦               ¦               ¦

¦работников частного    ¦               ¦               ¦               ¦

¦охранного              ¦               ¦               ¦               ¦

¦предприятия - всего    ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- охранников           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Из них:                ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- имеющих              ¦               ¦               ¦               ¦

¦удостоверение          ¦               ¦               ¦               ¦

¦частного охранника     ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦2. Общая  сумма        ¦               ¦               ¦               ¦

¦заработной платы,      ¦               ¦               ¦               ¦

¦начисленной охранникам ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦3. Общая  сумма        ¦               ¦               ¦               ¦

¦денежных средств,      ¦               ¦               ¦               ¦

¦перечисленных на       ¦               ¦               ¦               ¦

¦страхование охранников ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦4. Общая  сумма        ¦               ¦               ¦               ¦

¦расходов на форму      ¦               ¦               ¦               ¦

¦для охранников         ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦10.3. Нематериальные активы                                            ¦

+-----------------------T---------------T---------------T---------------+

¦Показатели             ¦Наличие на     ¦Наличие на     ¦Наличие на     ¦

¦(тыс. руб.)            ¦конец года,    ¦конец          ¦конец отчетного¦

¦                       ¦предшествующего¦предыдущего    ¦периода        ¦

¦                       ¦предыдущему    ¦года           ¦текущего года  ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦1. Объекты             ¦               ¦               ¦               ¦

¦интеллектуальной       ¦               ¦               ¦               ¦

¦собственности          ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦2. Организационные     ¦               ¦               ¦               ¦

¦расходы                ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦3. Деловая репутация   ¦               ¦               ¦               ¦

¦организации            ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦4. Прочие              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Итого                  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Амортизация            ¦               ¦               ¦               ¦

¦нематериальных         ¦               ¦               ¦               ¦

¦активов в целом        ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦10.4. Основные средства                                                ¦

+-----------------------T---------------T---------------T---------------+

¦Показатели             ¦Наличие на     ¦Наличие на     ¦Наличие на     ¦

¦(тыс. руб.)            ¦конец года,    ¦конец          ¦конец отчетного¦

¦                       ¦предшествующего¦предыдущего    ¦периода        ¦

¦                       ¦предыдущему    ¦года           ¦текущего года  ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦1. Здания и сооружения ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦2. Машины              ¦               ¦               ¦               ¦

¦и оборудование         ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦3. Транспортные        ¦               ¦               ¦               ¦

¦средства               ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦4. Производственный    ¦               ¦               ¦               ¦

¦и хозяйственный        ¦               ¦               ¦               ¦

¦инвентарь              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦5. Служебные собаки    ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦6. Сигнализации        ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦7. Оружие              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦8. Средства связи      ¦               ¦               ¦               ¦

¦(мобильные телефоны,   ¦               ¦               ¦               ¦

¦рации и т.д.)          ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦9. Прочие              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Итого                  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Показатели             ¦На конец года, ¦На конец       ¦На конец       ¦

¦(тыс. руб.)            ¦предшествующего¦предыдущего    ¦отчетного      ¦

¦                       ¦предыдущему    ¦года           ¦периода        ¦

¦                       ¦               ¦               ¦текущего года  ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Амортизация основных   ¦               ¦               ¦               ¦

¦средств - всего        ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- зданий и сооружений  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- машин и оборудования ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- транспортных средств ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- других               ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Передано в аренду      ¦               ¦               ¦               ¦

¦объектов основных      ¦               ¦               ¦               ¦

¦средств - всего        ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- зданий и сооружений  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- машин, оборудования, ¦               ¦               ¦               ¦

¦транспортных средств   ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Переведено объектов    ¦               ¦               ¦               ¦

¦основных средств на    ¦               ¦               ¦               ¦

¦консервацию            ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Получено объектов      ¦               ¦               ¦               ¦

¦основных средств в     ¦               ¦               ¦               ¦

¦аренду в целом         ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Результат от           ¦               ¦               ¦               ¦

¦переоценки объектов    ¦               ¦               ¦               ¦

¦основных средств:      ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- первоначальной       ¦               ¦               ¦               ¦

¦(восстановительной)    ¦               ¦               ¦               ¦

¦стоимости              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- амортизации          ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Изменение стоимости    ¦               ¦               ¦               ¦

¦объектов основных      ¦               ¦               ¦               ¦

¦средств в результате   ¦               ¦               ¦               ¦

¦достройки,             ¦               ¦               ¦               ¦

¦дооборудования,        ¦               ¦               ¦               ¦

¦реконструкции,         ¦               ¦               ¦               ¦

¦частичной ликвидации   ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦10.5. Финансовые вложения                                              ¦

+-----------------------T---------------T---------------T---------------+

¦Показатели             ¦На конец года, ¦На конец       ¦На конец       ¦

¦(тыс. руб.)            ¦предшествующего¦предыдущего    ¦отчетного      ¦

¦                       ¦предыдущему    ¦года           ¦периода т.г.   ¦

¦                       +-------T-------+-------T-------+-------T-------+

¦                       ¦Долго- ¦Кратко-¦Долго- ¦Кратко-¦Долго- ¦Кратко-¦

¦                       ¦срочные¦срочные¦срочные¦срочные¦срочные¦срочные¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦1. Вклады в уставные   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦(складочные) капиталы  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦других организаций -   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦всего                  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦В том числе дочерних и ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦зависимых хозяйственных¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦обществ                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦2. Государственные и   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦муниципальные ценные   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦бумаги                 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦3. Ценные бумаги других¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦организаций - всего    ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦В том числе долговые   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦ценные бумаги          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦(облигации, векселя)   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦4. Предоставленные     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

¦займы                  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦5. Депозитные вклады   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦6. Прочие              ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦Итого                  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

+-----------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+

¦10.6. Дебиторская и кредиторская задолженность                         ¦

+-----------------------T---------------T---------------T---------------+

¦Показатели             ¦Остаток на     ¦Остаток на     ¦Остаток на     ¦

¦(тыс. руб.)            ¦конец года,    ¦конец          ¦конец отчетного¦

¦                       ¦предшествующего¦предыдущего    ¦периода        ¦

¦                       ¦предыдущему    ¦года           ¦текущего года  ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦1. Дебиторская         ¦               ¦               ¦               ¦

¦задолженность          ¦               ¦               ¦               ¦

¦краткосрочная - всего  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- расчеты с            ¦               ¦               ¦               ¦

¦покупателями           ¦               ¦               ¦               ¦

¦и заказчиками          ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- авансы выданные      ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- прочее               ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Итого                  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦2. Дебиторская         ¦               ¦               ¦               ¦

¦задолженность          ¦               ¦               ¦               ¦

¦долгосрочная - всего   ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- расчеты с покупателям¦               ¦               ¦               ¦

¦и заказчиками          ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- авансы выданные      ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- прочее               ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Итого                  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦3. Кредиторская        ¦               ¦               ¦               ¦

¦задолженность          ¦               ¦               ¦               ¦

¦краткосрочная - всего  ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- расчеты с            ¦               ¦               ¦               ¦

¦поставщиками,          ¦               ¦               ¦               ¦

¦подрядчиками           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- авансы полученные    ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- расчеты по налогам   ¦               ¦               ¦               ¦

¦и сборам               ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- кредиты              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- займы                ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- прочее               ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦4. Кредиторская        ¦               ¦               ¦               ¦

¦задолженность          ¦               ¦               ¦               ¦

¦долгосрочная - всего   ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦В том числе:           ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- кредиты              ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦- займы                ¦               ¦               ¦               ¦

+-----------------------+---------------+---------------+---------------+

¦Итого                  ¦               ¦               ¦               ¦

L-----------------------+---------------+---------------+----------------

           11. УЧАСТИЕ В СУДЕБНЫХ И АРБИТРАЖНЫХ ПРОЦЕССАХ

----T--------T------------T--------------T-----------T-----------¬

¦N  ¦Другая  ¦Отношение к ¦Причина спора ¦Сумма иска ¦Результат  ¦

¦п/п¦сторона ¦иску (истец,¦              ¦(тыс. руб.)¦процесса   ¦

¦   ¦        ¦ответчик)   ¦              ¦           ¦           ¦

+---+--------+------------+--------------+-----------+-----------+

¦   ¦        ¦            ¦              ¦           ¦           ¦

L---+--------+------------+--------------+-----------+------------

    12. Дополнительная информация о предприятии __________________

__________________________________________________________________

   (заполняется по желанию руководителя предприятия безопасности)

__________________________________________________________________

    (указывается информация, которую он считает, что следует

   учесть при рассмотрении вопроса о паспортизации предприятия)

    13. Одновременно заверяю членов Комиссии, что:

    1. Со  всеми  сотрудниками  частного   охранного   предприятия

заключены трудовые договоры, из них:

срочных ________

----T-------------------T-----------T----------------------------¬

¦N  ¦Срок               ¦Должность  ¦Основание заключения        ¦

¦п/п¦договора           ¦           ¦срочного договора           ¦

+---+-------------------+-----------+----------------------------+

¦1. ¦                   ¦           ¦                            ¦

+---+-------------------+-----------+----------------------------+

¦ : ¦                   ¦           ¦                            ¦

L---+-------------------+-----------+-----------------------------

на совместительство ___________ (указать количество и  должности).

    2. Все сотрудники частного охранного  предприятия  ознакомлены

под  роспись  с  Правилами   внутреннего   трудового   распорядка,

Инструкцией    об   охране   труда   и  Положением  о  сохранности

персональных данных.

Главный бухгалтер предприятия _________      _____________________

                              (подпись)       (инициалы, фамилия)

Руководитель предприятия ___________         _____________________

                          (подпись)           (инициалы, фамилия)

           М.П.

    "___" ________ 20__ г.