Форма анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации

Утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. N 667-р

(форма)

                              АНКЕТА

                   (заполняется собственноручно)

                                                      -----------¬

                                                      ¦          ¦

                                                      ¦  Место   ¦

                                                      ¦   для    ¦

                                                      ¦фотографии¦

1. Фамилия ______________________                     ¦          ¦

   Имя __________________________                     L-----------

   Отчество _____________________

--------------------------------T---------------------------------

 2. Если изменяли фамилию,   имя¦

 или отчество, то укажите их,  а¦

 также когда, где и   по   какой¦

 причине изменяли               ¦

--------------------------------+---------------------------------

 3. Число, месяц, год  и   место¦

 рождения (село, деревня, город,¦

 район,      область,      край,¦

 республика, страна)            ¦

--------------------------------+---------------------------------

 4. Гражданство (если  изменяли,¦

 то укажите, когда и  по   какой¦

 причине,     если        имеете¦

 гражданство другого государства¦

 - укажите)                     ¦

--------------------------------+---------------------------------

 5. Образование (когда и   какие¦

 учебные   заведения   окончили,¦

 номера дипломов)               ¦

 Направление   подготовки    или¦

 специальность по диплому       ¦

 Квалификация по диплому        ¦

--------------------------------+---------------------------------

 6.               Послевузовское¦

 профессиональное   образование:¦

 аспирантура,        адъюнктура,¦

 докторантура      (наименование¦

 образовательного или   научного¦

 учреждения, год окончания)     ¦

 Ученая степень, ученое   звание¦

 (когда    присвоены,     номера¦

 дипломов, аттестатов)          ¦

--------------------------------+---------------------------------

 7. Какими иностранными  языками¦

 и языками народов    Российской¦

 Федерации владеете и  в   какой¦

 степени (читаете и   переводите¦

 со словарем, читаете и   можете¦

 объясняться, владеете свободно)¦

--------------------------------+---------------------------------

 8. Классный   чин   федеральной¦

 гражданской             службы,¦

 дипломатический ранг,  воинское¦

 или     специальное     звание,¦

 классный чин правоохранительной¦

 службы,      классный       чин¦

 гражданской   службы   субъекта¦

 Российской           Федерации,¦

 квалификационный         разряд¦

 государственной         службы,¦

 квалификационный   разряд   или¦

 классный    чин   муниципальной¦

 службы (кем и когда присвоены) ¦

--------------------------------+---------------------------------

 9. Были ли Вы судимы, когда   и¦

 за   что    (заполняется    при¦

 поступлении на  государственную¦

 гражданскую  службу  Российской¦

 Федерации)                     ¦

--------------------------------+---------------------------------

 10. Допуск  к   государственной¦

 тайне, оформленный  за   период¦

 работы,  службы,   учебы,   его¦

 форма, номер   и   дата   (если¦

 имеется)                       ¦

--------------------------------+---------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая

учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,   военную

службу,   работу    по    совместительству,    предпринимательскую

деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо   именовать   организации

так, как они назывались в свое время, военную службу записывать  с

указанием должности и номера воинской части.

------------------------T-----------------------T----------------¬

¦      Месяц и год      ¦       Должность       ¦      Адрес     ¦

+-----------T-----------+с указанием организации¦   организации  ¦

¦поступления¦   ухода   ¦                       ¦     (в т.ч.    ¦

¦           ¦           ¦                       ¦  за границей)  ¦

+-----------+-----------+-----------------------+----------------+

¦           ¦           ¦                       ¦                ¦

+-----------+-----------+-----------------------+----------------+

¦           ¦           ¦                       ¦                ¦

+-----------+-----------+-----------------------+----------------+

¦           ¦           ¦                       ¦                ¦

+-----------+-----------+-----------------------+----------------+

¦           ¦           ¦                       ¦                ¦

+-----------+-----------+-----------------------+----------------+

¦           ¦           ¦                       ¦                ¦

L-----------+-----------+-----------------------+-----------------

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

    Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество,  необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

--------T--------T-----------T-----------------T-----------------¬

¦Степень¦Фамилия,¦Год, число,¦  Место работы   ¦ Домашний адрес  ¦

¦родства¦  имя,  ¦   месяц   ¦  (наименование  ¦     (адрес      ¦

¦       ¦отчество¦  и место  ¦     и адрес     ¦  регистрации,   ¦

¦       ¦        ¦ рождения  ¦  организации),  ¦  фактического   ¦

¦       ¦        ¦           ¦    должность    ¦  проживания)    ¦

+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+

¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦

+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+

¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦

+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+

¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦

+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+

¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦

+-------+--------+-----------+-----------------+-----------------+

¦       ¦        ¦           ¦                 ¦                 ¦

L-------+--------+-----------+-----------------+------------------

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие   за

границей и (или) оформляющие документы для выезда  на   постоянное

место жительства в другое государство ____________________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, с какого времени

                    они проживают за границей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

__________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического   проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________

                                             (серия, номер, кем

                                               и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ________________________________

                                        (серия, номер, кем

                                           и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Номер страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) _______________________________________

21. ИНН (если имеется) ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в  анкете  заведомо  ложных

сведений и мое несоответствие  квалификационным  требованиям могут

повлечь   отказ  в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,

поступлении  на   государственную  гражданскую  службу  Российской

Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

    На проведение в отношении   меня    проверочных    мероприятий

согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г.                      Подпись _____________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

    М.П.     службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют

             документам, удостоверяющим личность,    записям     в

             трудовой книжке, документам об образовании и воинской

             службе.

"__" _________ 20__ г.     _______________________________________

                                (подпись, фамилия работника

                                      кадровой службы)