Форма анкеты участника размещения заказа

--------------------------------------------------T-----------------------------------¬

¦1. Полное и сокращенное наименования             ¦                                   ¦

¦организации и ее организационно-правовая форма:  ¦                                   ¦

¦(на основании учредительных документов           ¦                                   ¦

¦установленной формы (устав, положение,           ¦                                   ¦

¦учредительный договор), свидетельства о          ¦                                   ¦

¦государственной регистрации, свидетельства о     ¦                                   ¦

¦внесении записи в Единый государственный реестр  ¦                                   ¦

¦юридических лиц)/Ф.И.О. участника размещения     ¦                                   ¦

¦заказа - физического лица                        ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦2. Регистрационные данные:                       ¦                                   ¦

¦2.1. Дата, место и орган регистрации             ¦                                   ¦

¦юридического лица, регистрации физического лица  ¦                                   ¦

¦в качестве индивидуального предпринимателя       ¦                                   ¦

¦(на основании свидетельства о государственной    ¦                                   ¦

¦регистрации).                                    ¦                                   ¦

¦Паспортные данные для участника размещения       ¦                                   ¦

¦заказа - физического лица                        ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦3. Учредители (перечислить наименования и        ¦                                   ¦

¦организационно-правовую форму всех учредителей,  ¦                                   ¦

¦чья доля в уставном капитале превышает 10%) и    ¦                                   ¦

¦доля их участия (для акционерных обществ -       ¦                                   ¦

¦выписка из реестра акционеров отдельным          ¦                                   ¦

¦документом)                                      ¦                                   ¦

¦(на основании учредительных документов           ¦                                   ¦

¦установленной формы (устав, положение,           ¦                                   ¦

¦учредительный договор) (для юридических лиц)     ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦3.1. Срок деятельности (с учетом                 ¦                                   ¦

¦правопреемственности)                            ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦3.2. Размер уставного капитала (для юридических  ¦                                   ¦

¦лиц)                                             ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦3.3. Номер и почтовый адрес инспекции            ¦                                   ¦

¦Федеральной налоговой службы, в которой          ¦                                   ¦

¦участник размещения заказа зарегистрирован в     ¦                                   ¦

¦качестве налогоплательщика                       ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника размещения        ¦                                   ¦

¦заказа                                           ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения       ¦

¦заказа подтверждены путем представления следующих документов:                        ¦

¦- устав, положение, учредительный договор;                                           ¦

¦- свидетельство о государственной регистрации;                                       ¦

¦- информационное письмо об учете в ЕГРПО;                                            ¦

¦- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе                              ¦

+-------------------------------------------------T-----------------------------------+

¦4. Юридический адрес/место жительства участника  ¦Страна                             ¦

¦размещения заказа                                +-----------------------------------+

¦                                                 ¦Адрес                              ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦5. Почтовый адрес участника размещения заказа    ¦Страна                             ¦

¦                                                 +-----------------------------------+

¦                                                 ¦Адрес                              ¦

¦                                                 +-----------------------------------+

¦                                                 ¦Телефон                            ¦

¦                                                 +-----------------------------------+

¦                                                 ¦Факс                               ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦6. Банковские реквизиты (может быть несколько):  ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦6.1. Наименование обслуживающего банка           ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦6.2. Расчетный счет                              ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦6.3. Корреспондентский счет                      ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦6.4. Код БИК                                     ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦Примечание. Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.            ¦

¦Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления письма из           ¦

¦финансирующего банка об открытии расчетного счета                                    ¦

+-------------------------------------------------T-----------------------------------+

¦7. Сведения о выданных участнику размещения      ¦                                   ¦

¦заказа лицензиях, необходимых для выполнения     ¦                                   ¦

¦обязательств по государственному контракту       ¦                                   ¦

¦(указываются лицензируемый вид деятельности,     ¦                                   ¦

¦реквизиты действующей лицензии, наименование     ¦                                   ¦

¦территории, на которой действует лицензия)       ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦3. Сведения о дочерних и зависимых               ¦                                   ¦

¦предприятиях, аффилированных лицах (о лицах,     ¦                                   ¦

¦входящих с участником конкурса в одну группу     ¦                                   ¦

¦(в соответствии с определением понятия           ¦                                   ¦

¦"аффилированное лицо" в статье 4                 ¦                                   ¦

¦Закона РСФСР "О конкуренции и ограничении        ¦                                   ¦

¦монополистической деятельности на товарных       ¦                                   ¦

¦рынках" N 948-1 от 22.03.1991)                   ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦4. Сведения о том, является ли сделка, право на  ¦                                   ¦

¦заключение которой является предметом            ¦                                   ¦

¦настоящего конкурса, крупной сделкой/сделкой с   ¦                                   ¦

¦заинтересованностью для участника размещения     ¦                                   ¦

¦заказа                                           ¦                                   ¦

+-------------------------------------------------+-----------------------------------+

¦5. Орган управления участника размещения заказа  ¦                                   ¦

¦- юридического лица, уполномоченный на           ¦                                   ¦

¦одобрение сделки, право на заключение которой    ¦                                   ¦

¦является предметом настоящего конкурса, и        ¦                                   ¦

¦порядок одобрения соответствующей сделки         ¦                                   ¦

L-------------------------------------------------+------------------------------------

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника размещения заказа могут быть представлены:

- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;

- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:

1. ___________________ (название документа) _________ (количество страниц в документе).

2. ____________________ (название документа) ________ (количество страниц в документе).

---------------------------------------------------------------

n. ____________________ (название документа) ________ (количество страниц в документе).

    Участник размещения заказа

    (уполномоченный представитель) _________  ___________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

                                                          М.П.

    Главный бухгалтер              _________  ___________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)