Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике
Тип документа: Свидетельство
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 4,8 кб
Бланк документа
Скачать Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике
Скачать в .doc/.pdfОбразец
Международного свидетельства о вакцинации
или профилактике
Настоящим удостоверяется, что [фамилия, имя] _____, дата рождения ________,
пол _______________________________________________________________________
гражданство ____________, национальный идентификационный документ, в случае
применимости ______________________________________________________________
чья подпись следует _______________________________________________________
указанного числа был вакцинирован или получил средство профилактики против:
(название болезни или состояния) __________________________________________
в соответствии с Международными медико-санитарными правилами.
--------------T----T-----------------T--------------T-------------T-------------¬
¦ Вакцина или ¦Дата¦ Подпись и ¦Изготовитель и¦Свидетельство¦ Официальная ¦
¦ средство ¦ ¦должность врача- ¦ номер партии ¦действительно¦ печать ¦
¦профилактики ¦ ¦ клинициста, ¦ вакцины или ¦ с ______ ¦ учреждения, ¦
¦ ¦ ¦ осуществляющего ¦ средства ¦ по _____ ¦где проведена¦
¦ ¦ ¦ контроль ¦ профилактики ¦ ¦ процедура ¦
+-------------+----+-----------------+--------------+-------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+----+-----------------+--------------+-------------+-------------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+----+-----------------+--------------+-------------+--------------
Настоящее свидетельство действительно только в том случае, если
применяемая вакцина или средство профилактики утверждены Всемирной
организацией здравоохранения.
Настоящее свидетельство должно быть подписано врачом-клиницистом,
который является практикующим врачом, или другим уполномоченным
медработником, осуществляющим контроль за введением вакцины или применением
средства профилактики.
На свидетельстве должен быть также проставлен официальный штамп
учреждения, где произведена процедура; однако он не принимается в качестве
замены его подписи.
Любые изменения настоящего свидетельства, подчистка или незаполнение
какой-либо его части могут сделать его недействительным.
Срок действия настоящего свидетельства продлевается до даты, указанной
конкретно для проведения вакцинации или профилактики.
Свидетельство полностью заполняется на английском или французском
языках. Это же свидетельство может быть также заполнено на ином языке, в
дополнение к английскому или французскому.
Скачать Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике
Скачать в .doc/.pdfПопулярные документы
- Форма составления свидетельства о проведении второго этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма бланка свидетельства о государственной аккредитации, выдаваемого дошкольным образовательным учреждениям и образовательным учреждениям дополнительного образования детей
- Экспертное свидетельство об аттестации эксперта экспертно-криминалистического таможенного органа
- Форма судового санитарного свидетельства на право плавания
- Форма составления свидетельства о проведении первого этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма свидетельства об окончании специального (коррекционного) класса образовательного учреждения
- Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
- Форма свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля к проведению мероприятий по контролю
- Форма свидетельства об аккредитации организации в системе экспертизы промышленной безопасности Госгортехнадзора России
- Форма свидетельства об установлении эквивалентности документа об образовании иностранного государства российскому аттестату государственного образца о присвоении ученого звания
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Форма составления свидетельства о проведении второго этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма бланка свидетельства о государственной аккредитации, выдаваемого дошкольным образовательным учреждениям и образовательным учреждениям дополнительного образования детей
- Экспертное свидетельство об аттестации эксперта экспертно-криминалистического таможенного органа
- Форма судового санитарного свидетельства на право плавания
- Форма составления свидетельства о проведении первого этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма свидетельства об окончании специального (коррекционного) класса образовательного учреждения
- Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
- Форма свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля к проведению мероприятий по контролю
- Форма свидетельства об аккредитации организации в системе экспертизы промышленной безопасности Госгортехнадзора России
- Форма свидетельства об установлении эквивалентности документа об образовании иностранного государства российскому аттестату государственного образца о присвоении ученого звания
- Форма свидетельства об установлении эквивалентности документа об образовании иностранного государства российскому диплому государственного образца о присвоении ученой степени
- Форма свидетельства об уровне квалификации
- Форма свидетельства о консервации изделий (демонтируемых измерительных приборов технологического контроля, технических средств технологической защиты и сигнализации) (рекомендуемая)
- Форма свидетельства о соответствии объекта Гостехнадзора требованиям безопасности
- Форма свидетельства об аккредитации испытательной лаборатории на объектах, подконтрольных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Форма свидетельства об оценке соответствия продукции, услуг, технологических процессов требованиям нормативным техническим документам для опасных производственных объектов, объектов электроэнергетики и строительства
- Форма свидетельства об оценке соответствия организации на выполнение монтажа, ремонта (планового, внепланового и оперативного), строительства на объектах, подконтрольных Ростехнадзору
- Форма свидетельства об аккредитации в качестве инспекционной организации опасных производственных объектов, объектов электроэнергетики и строительства
- Форма свидетельства об окончании специальной (коррекционной) общеобразовательной школы VIII вида
- Форма свидетельства об окончании специального (коррекционного) класса общеобразовательного учреждения