Добавить в закладки
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Учетная форма N 106-2/у-08
Тип документа: Свидетельство
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 22,0 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Учетная форма N 106-2/у-08
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
--¬ --¬ --¬
3. Смерть наступила: ¦1¦ до начала родов, ¦2¦ во время родов, ¦3¦ после
L-- L-- L--
--¬
родов, ¦4¦ неизвестно
L--
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
--¬ --¬
7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦
L-- L--
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
--¬ --¬
9. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦
L-- L--
--¬ --¬
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом
L-- L--
--¬
месте ¦3¦
L--
------------------------------ линия отреза -------------------------------
--------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦
¦ социального развития Российской ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦ Федерации ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+ +--------------------------------+
¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма N 106-2/у-08 ¦
¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦
¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н ¦
¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦
¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦
¦ практикой: ¦ ¦ ¦
¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------- L---------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
--¬ --¬
3. Смерть наступила: до начала родов ¦1¦, во время родов ¦2¦, после родов
L-- L--
--¬ --¬
¦3¦, неизвестно ¦4¦
L-- L--
Мать Ребенок (плод)
--------------------------------------------T------------------------------
4. Фамилия, имя, отчество __________________¦12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________¦______________________________
--T-¬--T-¬--T-T-T-¬¦13. Место смерти
5. Дата рождения матери ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (мертворождения):
L-+--L-+--L-+-+-+--¦ республика, край, область
число месяц год ¦ __________________________
¦ район ___________________
6. Место постоянного жительства ¦ город (село) _____________
(регистрации): ¦ --¬
республика, край, область _______________¦14. Местность: городская ¦1¦,
район ___________________________________¦ L--
город (село) ____________________________¦ --¬
улица ____________________ дом __ кв. ___¦ сельская ¦2¦.
--¬ --¬ ¦ L--
7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ ¦15. Смерть (мертворождение)
L-- L-- ¦ произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в ¦ --¬
--¬ ¦ в стационаре ¦1¦,
зарегистрированном браке ¦1¦, не состоит ¦ L--
L-- ¦ --¬
--¬ ¦ дома ¦2¦, в другом
в зарегистрированном браке ¦2¦, ¦ L--
L-- ¦ --¬ --¬
--¬ ¦ месте ¦3¦, неизвестно ¦4¦.
неизвестно ¦3¦ ¦ L-- L--
L-- ¦ --¬
9. Образование: ¦16. Пол: мальчик ¦1¦, девочка
--¬ ¦ L--
профессиональное: высшее ¦1¦, неполное ¦ --¬
L-- ¦ ¦2¦
--¬ --¬ --¬ ¦ L--
высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; ¦17. Масса тела ребенка (плода)
L-- L-- L-- ¦ --T-T-T-¬
--¬ ¦ при рождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г
общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦ L-+-+-+--
L-- ¦18. Длина тела ребенка (плода)
--¬ --¬ ¦ --T-¬
¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального ¦ при рождении ¦ ¦ ¦ см
L-- L-- ¦ L-+--
--¬ --¬ ¦19. Мертворождение или
образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦ ¦ живорождение произошло:
L-- L-- ¦ --T-¬
10. Занятость: была занята в экономике: ¦ при одноплодных ¦ ¦ ¦
руководители и специалисты высшего ¦ родах L-+--
--¬ ¦ при многоплодных родах:
уровня квалификации ¦1¦, прочие ¦ --T-¬
L-- ¦ которыми по счету ¦ ¦ ¦
--¬ ¦ L-+--
специалисты ¦2¦, квалифицированные ¦ число детей --T-¬
L-- ¦ родившихся (живыми ¦ ¦ ¦
--¬ ¦ и мертвыми) L-+--
рабочие ¦3¦, неквалифицированные ¦
L-- ¦
--¬ ¦
рабочие ¦4¦, занятые на военной службе ¦
L-- ¦
--¬ ¦
¦5¦; не была занята в экономике: ¦
L-- ¦
--¬ --¬ ¦
пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся ¦7¦,¦
L-- L-- ¦
работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦
--¬ --¬ ---¬ ¦
¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦10¦ ¦
L-- L-- L--- ¦
--T-¬ ¦
11. Которые по счету роды ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- ¦
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода --T-T-¬ --¬
или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
б) другие заболевания или патологические состояния плода или --T-T-¬ --¬
ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
г) другие заболевания или патологические состояния матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, --T-T-¬ --¬
смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
--¬
считая мертворожденных) ¦ ¦
L--
--¬
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания ¦1¦, несчастного
L--
--¬ --¬ --¬
случая ¦2¦, убийства ¦3¦, род смерти не установлен ¦4¦
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
22. Лицо, принимавшее роды: врач ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое ¦3¦
L-- L-- L--
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода --T-T-¬ --¬
или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
б) другие заболевания или патологические состояния плода или --T-T-¬ --¬
ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
г) другие заболевания или патологические состояния матери, --T-T-¬ --¬
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
_______________________________________________________________ L-+-+--.L--
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, --T-T-¬ --¬
смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+--.L--
24. Причины смерти установлены:
--¬
врачом, только удостоверившим смерть ¦1¦, врачом-акушером-гинекологом,
L--
--¬
принимавшим роды ¦2¦, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
L--
--¬ --¬ --¬
¦3¦, врачом-патологоанатомом ¦4¦, судебно-медицинским экспертом ¦5¦,
L-- L-- L--
--¬ --¬
акушеркой ¦6¦, фельдшером ¦7¦
L-- L--
--¬
на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской документации
L--
--¬ --¬ --¬
¦2¦, собственного предшествовавшего наблюдения ¦3¦, вскрытия ¦4¦.
L-- L-- L--
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Скачать Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Учетная форма N 106-2/у-08
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Форма составления свидетельства о проведении второго этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма бланка свидетельства о государственной аккредитации, выдаваемого дошкольным образовательным учреждениям и образовательным учреждениям дополнительного образования детей
- Экспертное свидетельство об аттестации эксперта экспертно-криминалистического таможенного органа
- Форма судового санитарного свидетельства на право плавания
- Форма составления свидетельства о проведении первого этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма свидетельства об окончании специального (коррекционного) класса образовательного учреждения
- Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
- Форма свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля к проведению мероприятий по контролю
- Форма свидетельства об аккредитации организации в системе экспертизы промышленной безопасности Госгортехнадзора России
- Форма свидетельства об установлении эквивалентности документа об образовании иностранного государства российскому аттестату государственного образца о присвоении ученого звания
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Форма составления свидетельства о проведении второго этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма бланка свидетельства о государственной аккредитации, выдаваемого дошкольным образовательным учреждениям и образовательным учреждениям дополнительного образования детей
- Экспертное свидетельство об аттестации эксперта экспертно-криминалистического таможенного органа
- Форма судового санитарного свидетельства на право плавания
- Форма составления свидетельства о проведении первого этапа валидации метода контроля химических и физико-химических показателей качества медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма свидетельства об окончании специального (коррекционного) класса образовательного учреждения
- Форма свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности
- Форма свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля к проведению мероприятий по контролю
- Форма свидетельства об аккредитации организации в системе экспертизы промышленной безопасности Госгортехнадзора России
- Форма свидетельства об установлении эквивалентности документа об образовании иностранного государства российскому аттестату государственного образца о присвоении ученого звания
- Форма свидетельства об установлении эквивалентности документа об образовании иностранного государства российскому диплому государственного образца о присвоении ученой степени
- Форма свидетельства об уровне квалификации
- Форма свидетельства о консервации изделий (демонтируемых измерительных приборов технологического контроля, технических средств технологической защиты и сигнализации) (рекомендуемая)
- Форма свидетельства о соответствии объекта Гостехнадзора требованиям безопасности
- Форма свидетельства об аккредитации испытательной лаборатории на объектах, подконтрольных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору
- Форма свидетельства об оценке соответствия продукции, услуг, технологических процессов требованиям нормативным техническим документам для опасных производственных объектов, объектов электроэнергетики и строительства
- Форма свидетельства об оценке соответствия организации на выполнение монтажа, ремонта (планового, внепланового и оперативного), строительства на объектах, подконтрольных Ростехнадзору
- Форма свидетельства об аккредитации в качестве инспекционной организации опасных производственных объектов, объектов электроэнергетики и строительства
- Форма свидетельства об окончании специальной (коррекционной) общеобразовательной школы VIII вида
- Форма свидетельства об окончании специального (коррекционного) класса общеобразовательного учреждения