Квалификационное свидетельство члена экипажа судна внутреннего плавания

             Герб Российской Федерации                                   Протокол N

              Министерство транспорта

               Российской Федерации                             от "__" ___________ 200_ г.

     Квалификационное свидетельство N _______

Выдано ___________________________________________   Гражданин _______________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                                    (фамилия, имя, отчество)

квалификационной комиссией _______________________   _________________________________________________________

__________________________________________________   имеет право занимать должность __________________________

__________________________________________________                                   (наименование должности)

    (наименование квалификационной комиссии,         _________________________________________________________

              учебного заведения)                    _________________________________________________________

                                                     _________________________________________________________

                                                       (наименование вида судна: водоизмещающее, скоростное,

                                                                              земснаряд)

                                                     __________________________________________________ судов.

на основании Положения  о  дипломировании   членов                  (номер группы судов)

экипажей судов внутреннего плавания.

Место для                                            М.П.

фотографии    Дата выдачи ________________________

                            (число, месяц, год)      Председатель комиссии

                                                     ________________________________   ______________________

М.П.          ____________________________________       (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

                     (подпись владельца)

                                                     Секретарь комиссии

                                                     ________________________________   ______________________

                                                         (фамилия, имя, отчество)              (подпись)