Квалификационная анкета заявителя на участие в конкурсе на право пользования тарифами экономического развития в городе Москве

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ

    1. Полное        наименование      организации       и      ее

организационно-правовая форма: ___________________________________

__________________________________________________________________

    2. Адрес   (юридический,   почтовый    для    корреспонденции,

фактический):

    Страна: _______________________________________________

    Адрес: ________________________________________________

    Телефон: ______________________________________________

    Факс: _________________________________________________

    3. Банковские реквизиты:

    N расчетного счета ____________________________________

    Название банка ________________________________________

    Кор. счет _____________________________________________

    ОКВЭД _________________________________________________

    КПП ___________________________________________________

    ОКПО __________________________________________________

    БИК ___________________________________________________

    ИНН организации _______________________________________

    4. Регистрационные данные:

    4.1. Дата, место, орган регистрации __________________________

__________________________________________________________________

    Учредители ___________________________________________________

__________________________________________________________________

    Регистрационные номера _______________________________________

__________________________________________________________________

    4.2. Свидетельство  о государственной  регистрации  (приложить

копию).

    4.3. Свидетельство  о   регистрации  в  налоговой    инспекции

(приложить копию).

    4.4. Устав (учредительный договор) (приложить копию).

    4.5. Лицензии, сертификаты, паспорта (приложить копии).

    5. Организационная структура и кадровый состав:

    5.1. Организационная структура предприятия (приложить).

    5.2. Аппарат управления:

-----------------------T---------T---------------T------------T---------¬

¦Должность             ¦Ф.И.О.   ¦Образование,   ¦Стаж работы ¦Телефон  ¦

¦                      ¦         ¦специальность  ¦(лет)       ¦         ¦

+----------------------+---------+---------------+------------+---------+

¦Директор              ¦         ¦               ¦            ¦         ¦

+----------------------+---------+---------------+------------+---------+

¦Заместитель директора ¦         ¦               ¦            ¦         ¦

+----------------------+---------+---------------+------------+---------+

¦Главный инженер       ¦         ¦               ¦            ¦         ¦

+----------------------+---------+---------------+------------+---------+

¦Главный инженер       ¦         ¦               ¦            ¦         ¦

+----------------------+---------+---------------+------------+---------+

¦Главный инженер       ¦         ¦               ¦            ¦         ¦

L----------------------+---------+---------------+------------+----------

    5.3. ИТР, всего ___________ человек, в т.ч. по специальностям:

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

    5.4. Рабочих, всего _______ человек, в т.ч. по специальностям:

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

    6. Техническая база организации:

    6.1. Количество   собственных   машин,   механизмов,  станков,

сооружений, всего _________ единиц, в т.ч. (перечислить):

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

    6.2. Количество  арендуемых  строительных  машин и механизмов,

всего _____________ единиц, в т.ч.:

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

_____________________________     ________________________________

    6.3. Площади производственных и складских помещений ___ кв. м,

их местонахождение _______________________________________________

__________________________________________________________________

    6.4. Наличие офисных помещений ____ кв. м, их местонахождение:

__________________________________________________________________

    7. Краткая    справка    о    производственной    деятельности

соискателя - приложить.

    8. Финансовое   состояние   организации   (по   состоянию   на

предшествующий год и отчетную дату).

    8.1. В тыс. руб.:

------------------------T------------------T-----------------¬

¦Показатели             ¦Предыдущий год на ¦Отчетная дата на ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Уставный капитал       ¦                  ¦                 ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Наличие на балансе     ¦                  ¦                 ¦

¦основных средств       ¦                  ¦                 ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Заемные средства       ¦                  ¦                 ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Дебиторская            ¦                  ¦                 ¦

¦задолженность, всего   ¦                  ¦                 ¦

¦В т.ч.:                ¦                  ¦                 ¦

¦Перед бюджетом         ¦                  ¦                 ¦

¦Перед персоналом       ¦                  ¦                 ¦

¦Перед государственными ¦                  ¦                 ¦

¦внебюджетными фондами  ¦                  ¦                 ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Запасы                 ¦                  ¦                 ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Убытки                 ¦                  ¦                 ¦

+-----------------------+------------------+-----------------+

¦Чистая прибыль         ¦                  ¦                 ¦

¦(нераспределенная      ¦                  ¦                 ¦

¦прибыль)               ¦                  ¦                 ¦

L-----------------------+------------------+------------------

8.2. Балансовый отчет - приложить копию за последний квартал вместе со всеми формами со штампом налоговой инспекции.

8.3. Финансирующие банки:

--------------------T------------------------T-----------¬

¦Наименование банка ¦Должностное лицо, Ф.И.О.¦N телефона ¦

+-------------------+------------------------+-----------+

¦                   ¦                        ¦           ¦

+-------------------+------------------------+-----------+

¦                   ¦                        ¦           ¦

+-------------------+------------------------+-----------+

¦                   ¦                        ¦           ¦

L-------------------+------------------------+------------

9. Сведения о производственной деятельности.

9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года:

------------------T-------------------------------------------¬

¦Год              ¦Объем работ, тыс. руб.                     ¦

¦                 +-----------------------T-------------------+

¦                 ¦Общий объем реализации ¦В т.ч. собственным ¦

¦                 ¦                       ¦производством      ¦

+-----------------+-----------------------+-------------------+

¦                 ¦                       ¦                   ¦

+-----------------+-----------------------+-------------------+

¦                 ¦                       ¦                   ¦

+-----------------+-----------------------+-------------------+

¦                 ¦                       ¦                   ¦

+-----------------+-----------------------+-------------------+

¦9 месяцев 200_ г.¦                       ¦                   ¦

L-----------------+-----------------------+--------------------

9.2. Перечень наиболее крупных заказов, выполненных за последние года:

-------T-------------T------------T-----------T-----------------------¬

¦N п/п ¦Наименование ¦Год и место ¦Вид работы ¦Стоимость по договору, ¦

¦      ¦заказчика    ¦            ¦           ¦млн. руб.              ¦

+------+-------------+------------+-----------+-----------------------+

¦      ¦             ¦            ¦           ¦                       ¦

+------+-------------+------------+-----------+-----------------------+

¦      ¦             ¦            ¦           ¦                       ¦

+------+-------------+------------+-----------+-----------------------+

¦      ¦             ¦            ¦           ¦                       ¦

+------+-------------+------------+-----------+-----------------------+

¦      ¦             ¦            ¦           ¦                       ¦

L------+-------------+------------+-----------+------------------------

9.3. Информация об основных заказчиках:

----------------------T----------------------------------T--------¬

¦Организация-заказчик ¦Руководитель организации (Ф.И.О.) ¦Телефон ¦

+---------------------+----------------------------------+--------+

¦                     ¦                                  ¦        ¦

+---------------------+----------------------------------+--------+

¦                     ¦                                  ¦        ¦

+---------------------+----------------------------------+--------+

¦                     ¦                                  ¦        ¦

+---------------------+----------------------------------+--------+

¦                     ¦                                  ¦        ¦

+---------------------+----------------------------------+--------+

¦                     ¦                                  ¦        ¦

L---------------------+----------------------------------+---------

9.4. Отзывы заказчиков на основные выполненные работы (приложить).

10. Участие в благотворительных городских программах (приложить справку).

11. Страхование гражданской ответственности - приложить копии страховых полисов.

12. Участие в судебных и арбитражных процессах:

-------T---------------T-------------------T--------------T------------T------------¬

¦N п/п ¦Другая сторона ¦Истец или ответчик ¦Причина спора ¦Сумма иска, ¦Кто выиграл ¦

¦      ¦(организация)  ¦                   ¦              ¦млн. руб.   ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

+------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+

¦      ¦               ¦                   ¦              ¦            ¦            ¦

L------+---------------+-------------------+--------------+------------+-------------

13. Рекламные материалы, печатные издания, фотографии и другие документальные свидетельства, подтверждающие опыт претендента, - приложить.

Копии всех документов, прилагаемых к квалификационной анкете (устав, свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и прочее), должны быть заверены печатью организации и подписью руководителя.

Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете.

Руководитель организации                       Ф.И.О.

                                             М.П.