Именное сохранное свидетельство (хранитель — банк)

г. _____________                                     "__"___________ ___ г.

    Полное наименование банка ____________________________________________,

ИНН _______________________, место нахождения _____________________________

__________________________________________________________________________.

    Дата приема "__"_________ ___ г. Срок получения "__"__________ _____ г.

    ФИО поклажедателя _____________________________________________________

(паспорт ____________________, выдан _______________________________, место

жительства ________________________________, ИНН ________________________).

                                ЦЕНА УСЛУГ

    По хранению: __________________ (____________________) руб.

    По прочим услугам: _______________ (_________________) руб.

    Прочие условия договора: _________ (_________________) руб.

                          ОПЛАТА ОКАЗАННЫХ УСЛУГ

-----------------T-----------------T----------------T-----------------T----------------¬

¦    Описание    ¦     Оценка      ¦    Плата за    ¦  Срок хранения  ¦  Всего плата   ¦

¦   ценностей,   ¦                 ¦   хранение и   ¦      (дней)     ¦                ¦

¦   сданных на   ¦                 ¦ прочие  услуги ¦                 ¦                ¦

¦  хранение <*>  ¦                 ¦    (за день)   ¦                 ¦                ¦

+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+

¦                ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦

+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+

¦                ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦

+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+

¦                ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦

+----------------+-----------------+----------------+-----------------+----------------+

¦     ИТОГО      ¦                 ¦                ¦                 ¦                ¦

L----------------+-----------------+----------------+-----------------+-----------------

               УКАЗАННЫЕ ВЫШЕ ЦЕННОСТИ ПРИНЯТЫ НА ХРАНЕНИЕ.

___________________________________________________________________________

          должность, фамилия, инициалы, подпись сотрудника банка

    С  описанием,  оценкой  ценностей и другими условиями договора хранения

СОГЛАСЕН. Именное сохранное свидетельство ПОЛУЧИЛ.

    ___________________________________________________________________

                           подпись поклажедателя

    Ценности ПОЛУЧИЛ, претензий не имею.

    ___________________________________________________________________

                подпись поклажедателя или победителя торгов

                       невостребованными ценностями

    Сведения об изготовителе бланка _______________________________________

                                    (полное наименование, идентификационный

___________________________________________________________________________

         номер налогоплательщика, место нахождения, номер заказа и

__________________________________________________________________________.

                        год его выполнения, тираж)

--------------------------------

<*> Банк принимает на хранение ценные бумаги, драгоценные металлы и камни, иные драгоценные вещи и другие ценности, в том числе документы.