Форма охранного свидетельства (брони)

                      ФОРМА ОХРАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА (БРОНИ)

Исполнительный комитет ____ Совета народных¦Исполнительный комитет ____ Совета народных¦Исполнительный комитет ____ Совета народных

депутатов _________________________________¦депутатов _________________________________¦депутатов _________________________________

"__"____________________ 19   г.           ¦"__"____________________ 19   г.           ¦        "__"____________________ 19   г.

                                           ¦                                           ¦

      КОРЕШОК ОХРАННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА      ¦ ОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО (БРОНЯ) No. ______ ¦ ОХРАННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО (БРОНЯ) No. _______

           БРОНИ) No. ________             ¦            (второй экземпляр)             ¦            (первый экземпляр)

                                           ¦                                           ¦

Выдано гр. ________________________________¦Выдано гр. ________________________________¦Выдано гр. ________________________________

              (фамилия, имя, отчество)     ¦              (фамилия, имя, отчество)     ¦              (фамилия, имя, отчество)

на бронирование занимаемого им (ею)  жилого¦на бронирование занимаемого им (ею)  жилого¦на бронирование занимаемого им (ею)  жилого

помещения  размером    __    кв.    метров,¦помещения  размером    __    кв.    метров,¦помещения  размером    __    кв.    метров,

состоящего из                              ¦состоящего из                              ¦состоящего из

___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________

           (смежных, изолированных)        ¦           (смежных, изолированных)        ¦           (смежных, изолированных)

комнат(ы) в _______________________________¦комнат(ы) в _______________________________¦комнат(ы) в _______________________________

              (отдельной, коммунальной)    ¦               (отдельной, коммунальной)   ¦               (отдельной, коммунальной)

квартире по адресу:                        ¦квартире по адресу:                        ¦квартире по адресу:

___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________

 (город, поселок, село, проспект, улица,   ¦  (город, поселок, село, проспект, улица,  ¦  (город, поселок, село, проспект, улица,

             переулок и др.)               ¦              переулок и др.)              ¦              переулок и др.)

дом N ___ корпус N ___ квартира N _________¦дом N ___ корпус N ___ квартира N _________¦дом N ___ корпус N ___ квартира N _________

в связи с выездом _________________________¦в связи с выездом _________________________¦в связи с выездом _________________________

___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________

                    (куда)                 ¦                    (куда)                 ¦                    (куда)

Основание бронирования: ___________________¦Основание бронирования: ___________________¦Основание бронирования: ___________________

                        (трудовой договор, ¦                        (трудовой договор, ¦                        (трудовой договор,

                           ходатайство     ¦                            ходатайство    ¦                            ходатайство

___________________________________________¦___________________________________________¦___________________________________________

   предприятия, учреждения, организации)   ¦   предприятия, учреждения, организации)   ¦   предприятия, учреждения, организации)

Настоящее охранное  свидетельство   (броня)¦Настоящее охранное  свидетельство   (броня)¦Настоящее охранное  свидетельство   (броня)

действительно с "__"_____________ 19   г.  ¦действительно с "__"_____________ 19   г.  ¦действительно с "__"_____________ 19   г.

по "__"__________________ 19  г.           ¦по "__"__________________ 19   г.          ¦по "__"___________________ 19   г.

                                           ¦                                           ¦

                  Начальник отдела по учету¦                  Начальник отдела по учету¦                  Начальник отдела по учету

                  и   распределению   жилой¦                  и   распределению   жилой¦                  и   распределению   жилой

                  площади       (специально¦                  площади       (специально¦                  площади       (специально

                  назначенное   должностное¦                  назначенное   должностное¦                  назначенное   должностное

                  лицо)     исполнительного¦                  лицо)     исполнительного¦                  лицо)     исполнительного

                  комитета ________________¦М.П.              комитета ________________¦М.П.              комитета ________________

                  Совета народных депутатов¦                  Совета народных депутатов¦                  Совета народных депутатов

                       ____________________¦                       ____________________¦                       ____________________

                             (подпись)     ¦                             (подпись)     ¦                             (подпись)

                                           ¦                                           ¦

Первый и второй экземпляры                 ¦Первый экземпляр охранного                 ¦

охранного свидетельства                    ¦свидетельства (брони) получен              ¦

(брони) получил                            ¦жилищно-эксплуатационной                   ¦

                                           ¦организацией                               ¦

"__"_____________ 19   г.                  ¦"__"_____________ 19   г.                  ¦

    ______________                         ¦    ______________                         ¦

      (подпись)                            ¦      (подпись)                            ¦