Документация об открытом аукционе на право заключения муниципального контракта на поставку товара, (выполнение работ, оказание услуг) в г. Протвино Московской области. Анкета участника размещения заказа

УТВЕРЖДАЮ __________________________ "__" ____________ 200__ г.

АНКЕТА

УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

----T---------------------------------T-----------------------¬

¦N  ¦Наименование                     ¦Сведения               ¦

¦п/п¦                                 ¦(заполняется Участником¦

¦   ¦                                 ¦размещения заказа)     ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦1  ¦Фирменное наименование           ¦                       ¦

¦   ¦(полное и сокращенное), сведения ¦                       ¦

¦   ¦об организационно-правовой форме ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦2  ¦Руководитель (должность, Ф.И.О.  ¦                       ¦

¦   ¦полностью, телефон)              ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦3  ¦Место нахождения (для юридических¦                       ¦

¦   ¦лиц и индивидуальных             ¦                       ¦

¦   ¦предпринимателей)                ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦4  ¦Почтовый адрес                   ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦5  ¦Фамилия, имя, отчество,          ¦                       ¦

¦   ¦паспортные данные (для           ¦                       ¦

¦   ¦индивидуальных предпринимателей) ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦6  ¦Сведения о месте жительства (для ¦                       ¦

¦   ¦индивидуальных предпринимателей) ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦7  ¦Свидетельство о государственной  ¦                       ¦

¦   ¦регистрации (дата, номер, кем    ¦                       ¦

¦   ¦выдано)                          ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦8  ¦Свидетельство о регистрации в    ¦                       ¦

¦   ¦налоговой инспекции              ¦                       ¦

¦   ¦(дата, номер, кем выдано)        ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦9  ¦Название и адрес налогового      ¦                       ¦

¦   ¦органа, в котором зарегистрирован¦                       ¦

¦   ¦Участник                         ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦10 ¦ИНН/КПП                          ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦11 ¦ОКОНХ/ОКПО                       ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦12 ¦Банковские реквизиты             ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦13 ¦Контактные телефоны              ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦14 ¦Факс                             ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦15 ¦Адрес электронной почты          ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦16 ¦Уставный капитал                 ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦17 ¦Виды деятельности (подробно)     ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦18 ¦Данные о размере актива баланса  ¦                       ¦

+---+---------------------------------+-----------------------+

¦19 ¦Лицензия (когда и кем выдана)    ¦                       ¦

L---+---------------------------------+------------------------

Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению Участника размещения заказа подтверждены путем представления следующих документов:

- устав, Положение, учредительный договор;

- свидетельство о государственной регистрации;

- информационное письмо об учете в ЕГРПО;

- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или в государственные внебюджетные фонды по усмотрению Участника размещения заказа могут быть представлены соответствующие документы.

Анкета Участника размещения заказа составляется для удобства работы комиссии и включает в себя как обязательную, так и рекомендуемую к представлению информацию. Отсутствие рекомендуемой к представлению информации не является основанием для отклонения заявки Участника размещения заказа.

Участник размещения заказа   __________________________ /________/ ________

(уполномоченный              (наименование организации)  (подпись) (Ф.И.О.)

представитель)

Главный бухгалтер            __________________________ /________/ ________

                             (наименование организации) (подпись)  (Ф.И.О.)

М.П.