Анкета зарегистрированного юридического лица, приобретающего акции по подписке

                 АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

    Эмитент _____________________________________________________.

               (полное наименование в соответствии с уставом)

    Договор-основание N _______, тип ____________________________.

    Дата и место подписания Договора: ___________________________.

    Вид, категория (тип) приобретаемых ценных бумаг: _____________

_________________________________________________________________.

    Государственный регистрационный номер выпуска: _______________

_________________________________________________________________.

    Номинальная стоимость одной ценной бумаги: __________________.

    Число приобретаемых пакетов акций (цифрами и прописью): ______

____________________________________________________________ штук.

    Сведения об обременении ценных бумаг: ________________________

_________________________________________________________________.

    Полное  наименование  организации  в соответствии с ее уставом

(учредительными документами): ____________________________________

_________________________________________________________________.

    Идентификационный номер налогоплательщика: __________________.

    Основной  государственный  регистрационный  номер (ОГРН), дата

внесения такой записи: __________________________________________.

    Номер и дата государственной регистрации: ____________________

_________________________________________________________________.

    Наименование органа, осуществившего регистрацию: _____________

_________________________________________________________________.

    Место нахождения организации: _______________________________.

    Почтовый адрес: _____________________________________________.

    Телефоны (при наличии): _____________________________________.

    Факс (при наличии): _________________________________________.

    Электронный адрес (при наличии): ____________________________.

    Образец   печати   и   подписей  должностных  лиц,  имеющих  в

соответствии  с  уставом  право  действовать от имени юридического

лица без доверенностей: __________________________________________

                                    ______________ _______________

                                        Ф.И.О.     образец подписи

                                    ______________ _______________

                                        Ф.И.О.     образец подписи

    М.П.            М.П.

                                             ---------¬ ---------¬

Форма выплаты доходов по ценным бумагам      ¦        ¦ ¦        ¦

                                             L--------- L---------

                                             наличная  безналичная

                                               форма      форма

    Банковские реквизиты _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Способ доставки выписок из реестра

----------¬      -----------¬        ----------¬       ----------¬

¦         ¦      ¦          ¦        ¦         ¦       ¦         ¦

L----------      L-----------        L----------       L----------

  письмом         заказным            курьером           лично у

                   письмом                            регистратора

    Достоверность сведений подтверждаю

_____________________________________               ______________

(Ф.И.О. и должность уполномоченного                     подпись

    лица - владельца ценных бумаг)