Анкета зарегистрированного физического лица, приобретающего акции по подписке

                      АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

Эмитент ___________________________________________________________________

              (полное наименование в соответствии с уставом)

Договор-основание N _______, тип: ________________________________________.

Дата и место подписания договора: ________________________________________.

Вид, категория (тип) приобретаемых ценных бумаг: _________________________.

Государственный регистрационный номер выпуска: ___________________________.

Номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________.

Число приобретаемых акций (цифрами и прописью): _____________________ штук.

Сведения об обременении ценных бумаг: ____________________________________.

Фамилия, имя, отчество лица, заключившего  договор  о  приобретении  ценных

бумаг: ___________________________________________________________________.

Гражданство: _____________________________________________________________.

Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________,

серия _______________, N __________________, выдан ________________________

___________________________________________________________________________

                      (место и дата выдачи документа)

__________________________________________________________________________.

                 (наименование органа, выдавшего документ)

Дата и год рождения: _____________________________________________________.

Место проживания (регистрации): __________________________________________.

Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): ___________________

__________________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________.

Образец подписи владельца ценных бумаг: ___________________________________

                             (физическое лицо обязано расписаться на анкете

                     зарегистрированного лица в присутствии уполномоченного

                         представителя регистратора или засвидетельствовать

                                     подлинность своей подписи нотариально)

                                              ---------¬        ---------¬

Форма выплаты доходов по ценным бумагам       ¦        ¦        ¦        ¦

                                              L---------        L---------

                                               наличная         безналичная

                                                 форма             форма

Банковские реквизиты: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Способ доставки выписок из реестра

    --------¬       ---------¬       ----------¬      ----------¬

    ¦       ¦       ¦        ¦       ¦         ¦      ¦         ¦

    L--------       L---------       L----------      L----------

    письмом          заказным          курьером         лично у

                     письмом                          регистратора