Анкета заемщика — должника федерального бюджета

                           АНКЕТА ЗАЕМЩИКА

1. Полное наименование заемщика ______________________________________

2. Сокращенное наименование заемщика _________________________________

3. Код ИНН ___________________________________________________________

4. Юридический адрес _________________________________________________

5. Почтовый адрес ____________________________________________________

6. Телефон ___________________________________________________________

7. Факс ______________________________________________________________

8. Адрес электронной почты ___________________________________________

9. Ф.И.О. руководителя, телефон ______________________________________

10.  Ф.И.О.  главного  бухгалтера  (руководителя  финансового органа),

телефон ______________________________________________________________

11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)

______________________________________________________________________

12.    Задолженность   перед   федеральным   бюджетом   по   долговому

обязательству  от  "__"  ___________  ____ г.  No.  _____ (отдельно по

каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства)

______________________________________________________________________

13.  Планируемое  погашение  задолженности  по долговому обязательству

(полное/частичное) ___________________________________________________

14.  Наименование и валюта долговых инструментов Российской Федерации,

передаваемых  в счет погашения обязательств перед федеральным бюджетом

(отдельно по каждому долговому инструменту)

______________________________________________________________________

Дата составления "__" ___________ ____ г.

Наименование должности                  __________________ ___________

руководителя ____________________            (Ф.И.О.)       (подпись)

Главный бухгалтер _______________       __________________ ___________

(руководитель финансового органа)            (Ф.И.О.)       (подпись)

                                                         М.П.