Анкета владельца именных ценных бумаг (акций) (для юридического лица)

                                           Регистратору (держателю реестра)

                                           Эмитент ________________________

                                           Держатель реестра ______________

               АНКЕТА ВЛАДЕЛЬЦА ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ (АКЦИЙ)

Дата заполнения: "___"___________ ____ г.

1. Категория зарегистрированного лица: ___________________________________.

2. Полное и краткое наименование организации   в  соответствии  с   Уставом

(учредительными документами): _____________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

4. Номер  свидетельства   о  гос.  регистрации   и   наименование   органа,

осуществившего     регистрацию      (иного    документа,    подтверждающего

государственную регистрацию), дата регистрации: __________________________.

5. Основной государственный регистрационный  номер  (ОГРН),  дата  внесения

такой записи: ____________________________________________________________.

6. Местонахождение: ______________________________________________________.

7. Почтовый адрес: _______________________________________________________.

8. Номер телефона, факса (при наличии): __________________________________.

9. Электронный адрес (при наличии): ______________________________________.

10. Форма выплаты доходов  по  ценным  бумагам  (наличная или безналичная):

__________________________________________________________________________.

11. Банковские реквизиты (при безналичной форме выплаты доходов): _________

__________________________________________________________________________.

12. Способ доставки выписок из реестра  (письмо, заказное письмо, курьером,

лично у регистратора): ___________________________________________________.

13. Ф.И.О.  и  подписи  должностных лиц,  имеющих  в соответствии с Уставом

право действовать от имени юридического лица без доверенностей: ___________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

14. Образец печати:

                       ---------------------------------------------------¬

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                       М.П.                       ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       ¦                                                  ¦

                       L---------------------------------------------------

    Достоверность сведений подтверждаю

_______________________________________________________________ (_________)

(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица владельца ценных бумаг) (подпись)

    М.П.