Анкета участника размещения заказа (приложение к письму-заявке на участие в открытом конкурсе на право заключения госконтрактов на оказание страховых услуг по ОМС неработающих граждан, имеющих место жительства в МО и подтвердивших факт своего проживания в установленном законодательством порядке, и категорий неработающих граждан, имеющих место пребывания в МО и не имеющих места жительства в других субъектах РФ)

АНКЕТА

УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА

------------------------------------------T-----------------------¬

¦1. Полное и сокращенное наименования     ¦                       ¦

¦организации - участника размещения заказа¦                       ¦

¦и его организационно-правовая форма      ¦                       ¦

¦(на основании учредительных документов,  ¦                       ¦

¦свидетельства о государственной          ¦                       ¦

¦регистрации, свидетельства о внесении    ¦                       ¦

¦записи в Единый государственный реестр   ¦                       ¦

¦юридических лиц)                         ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦2. Юридический адрес участника размещения¦Страна                 ¦

¦заказа                                   +-----------------------+

¦                                         ¦Адрес                  ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦3. Почтовый адрес участника размещения   ¦Страна                 ¦

¦заказа                                   +-----------------------+

¦                                         ¦Адрес                  ¦

¦                                         +-----------------------+

¦                                         ¦Телефон, факс          ¦

¦                                         +-----------------------+

¦                                         ¦Адрес электронной почты¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦4. Фамилия, имя, отчество руководителя,  ¦                       ¦

¦наименование должности                   ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦5. Регистрационные данные:               ¦                       ¦

¦- дата, место и орган регистрации        ¦                       ¦

¦юридического лица (на основании          ¦                       ¦

¦свидетельства о государственной          ¦                       ¦

¦регистрации);                            ¦                       ¦

¦- ОГРН (на основании свидетельства       ¦                       ¦

¦о внесении записи в Единый               ¦                       ¦

¦государственный реестр юридических лиц); ¦                       ¦

¦- код ОКПО;                              ¦                       ¦

¦- коды ОКВЭД                             ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦6. Срок деятельности (с учетом           ¦                       ¦

¦правопреемства)                          ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦7. Размер уставного капитала             ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦8. Номер и почтовый адрес Инспекции      ¦                       ¦

¦Федеральной налоговой службы, в которой  ¦                       ¦

¦участник размещения заказа               ¦                       ¦

¦зарегистрирован в качестве               ¦                       ¦

¦налогоплательщика                        ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦ИНН, КПП участника размещения заказа     ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению        ¦

¦участника размещения заказа подтверждены путем представления     ¦

¦следующих документов:                                            ¦

¦- устав, Положение, учредительный договор;                       ¦

¦- свидетельство о государственной регистрации;                   ¦

¦- информационное письмо об учете в ЕГРПО;                        ¦

¦- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе          ¦

+-----------------------------------------T-----------------------+

¦7. Банковские реквизиты:                 ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦Наименование обслуживающего банка        ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦Расчетный счет                           ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦Корреспондентский счет                   ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦БИК                                      ¦                       ¦

+-----------------------------------------+-----------------------+

¦Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых ¦

¦счетах.                                                          ¦

¦Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления ¦

¦письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета      ¦

+-----------------------------------------T-----------------------+

¦8. Сведения о выданных участнику         ¦                       ¦

¦размещения заказа лицензиях, необходимых ¦                       ¦

¦для выполнения обязательств              ¦                       ¦

¦по государственному контракту            ¦                       ¦

¦(указываются лицензируемый вид           ¦                       ¦

¦деятельности, реквизиты действующей      ¦                       ¦

¦лицензии, наименование территории,       ¦                       ¦

¦на которой действует лицензия)           ¦                       ¦

L-----------------------------------------+------------------------

В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:

- устав организации, учредительный договор, иные документы;

- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;

- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.

Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.

В подтверждение  вышеприведенных  данных  к заявке прикладываются следующие

документы:

1. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).

2. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе).

...

n. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).

Руководитель организации

(уполномоченное лицо)             ___________________ _____________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)

                                  М.П.

Главный бухгалтер                 ___________________ _____________________

                                       (подпись)            (Ф.И.О.)