Анкета соискателя, осуществляющего функции по лицензированию деятельности профессиональных участников рынка ценных бумаг

                              АНКЕТА

    1. Сведения общего характера

    1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:

полное ___________________________________________________________

сокращенное ______________________________________________________

    1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:

место нахождения _________________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

фактический адрес ________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________

номер факса ______________________________________________________

адрес электронной почты __________________________________________

    1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:

дата государственной регистрации _________________________________

регистрационный номер ____________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

__________________________________________________________________

    1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ______________________________________________________________

Наименование и номер налогового  органа, осуществившего постановку

соискателя на налоговый учет _____________________________________

    1.5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _____________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________

ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________

КФС ______________________________________________________________

КОПФ _____________________________________________________________

    1.6 <1>. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка ________________________________________

место нахождения банка ___________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) __________________

номер счета ______________________________________________________

    1.7 <1>.  Список   филиалов   и  представительств  соискателя,

включая информацию об их адресах (местах нахождения).

    1.8.   Цели   деятельности   соискателя,   виды   деятельности

соискателя   (указываются   в   точном   соответствии   с  Уставом

соискателя).

    1.9.  Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя

имеются  лицензии  (с  указанием  даты  выдачи  и  срока  действия

лицензии,  ее  номера,  а также государственного органа, выдавшего

лицензию).

    1.10.  Сведения  о  членстве в организаторах торговли на рынке

ценных бумаг __________________.

    Сведения о   членстве в саморегулируемых организациях на рынке

ценных бумаг __________________.

    1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя

----------------------------------------------------T------------¬

¦  1. Размер уставного капитала (в соответствии с   ¦            ¦

¦Уставом)                                           ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  2. Размер собственных средств (в соответствии с  ¦            ¦

¦расчетом размера собственных средств)              ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  3. Проводились ли ранее в отношении соискателя   ¦            ¦

¦процедуры банкротства                              ¦            ¦

L---------------------------------------------------+-------------

    1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе) <2>

----------------------------------------------------T------------¬

¦  Наименование аудиторской организации (фамилия,   ¦            ¦

¦имя, отчество аудитора)                            ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  Полное название (с указанием видов деятельности),¦            ¦

¦дата выдачи, срок действия и номер лицензии        ¦            ¦

¦аудиторской организации (аудитора)                 ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  Фактический адрес аудиторской организации        ¦            ¦

¦(аудитора)                                         ¦            ¦

L---------------------------------------------------+-------------

    1.13.   Сведения   о   лицах,   владеющих   долями   уставного

(складочного) капитала соискателя <3>

    Для юридических лиц:

----------------------------------------------------T------------¬

¦  1. Наименование юридического лица                ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  2. Адрес государственной регистрации             ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  3. Адрес фактический                             ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  4. Доля юридического лица в уставном (складочном)¦            ¦

¦капитале соискателя                                ¦            ¦

L---------------------------------------------------+-------------

    Для физических лиц:

----------------------------------------------------T------------¬

¦  1. Фамилия, имя, отчество физического лица       ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  2. Гражданство                                   ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  3. Доля в уставном (складочном) капитале         ¦            ¦

¦соискателя                                         ¦            ¦

L---------------------------------------------------+-------------

    1.14.   Сведения   о   юридических  лицах,  долей  в  уставном

(складочном) капитале которых владеет соискатель <4>

----------------------------------------------------T------------¬

¦  1. Наименование юридического лица                ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  2. Адрес государственной регистрации             ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  3. Адрес фактический                             ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  4. Доля юридического лица в уставном (складочном)¦            ¦

¦капитале соискателя                                ¦            ¦

L---------------------------------------------------+-------------

    2. Сведения об органах управления соискателя

    2.1.  Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным

органом соискателя:

----------------------------------------------------T------------¬

¦  1. Фамилия, имя, отчество                        ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  2. Дата и место рождения                         ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  3. Гражданство                                   ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  4. Паспортные данные (серия и номер паспорта,    ¦            ¦

¦дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,    ¦            ¦

¦место жительства)                                  ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  5. Образование (наименование учебного заведения, ¦            ¦

¦дата окончания, специальность)                     ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  6. Места работы за последние пять лет            ¦            ¦

¦(наименование организации, должности)              ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  7. Дата принятия на работу в организацию-        ¦            ¦

¦соискатель                                         ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  8. Должность, занимаемая в настоящее время в     ¦            ¦

¦соискателе                                         ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  9. Сведения о работе по совместительству в иных  ¦            ¦

¦организациях (наименование организации, должность) ¦            ¦

+---------------------------------------------------+------------+

¦  10. Сведения об участии в органах управления     ¦            ¦

¦других юридических лиц (наименование юридического  ¦            ¦

¦лица, наименование органа управления, статус в     ¦            ¦

¦органе управления)                                 ¦            ¦

L---------------------------------------------------+-------------

    2.2.   Информация   о   коллегиальном   исполнительном  органе

соискателя

    По   каждому   лицу,   входящему   в   состав   коллегиального

исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:

-----------------------------------------------------T-----------¬

¦  1. Фамилия, имя, отчество                         ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  2. Дата и место рождения                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  3. Гражданство                                    ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  4. Паспортные данные (серия и номер паспорта,     ¦           ¦

¦дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,     ¦           ¦

¦место жительства)                                   ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  5. Образование (наименование учебного заведения,  ¦           ¦

¦дата окончания, специальность)                      ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  6. Места работы за последние пять лет             ¦           ¦

¦(наименование организации, должности)               ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  7. Дата принятия на работу в организацию-         ¦           ¦

¦соискатель                                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  8. Должность, занимаемая в настоящее время в      ¦           ¦

¦соискателе                                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  9. Сведения о работе по совместительству в иных   ¦           ¦

¦организациях (наименование организации, должность)  ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  10. Сведения об участии в органах управления      ¦           ¦

¦других юридических лиц (наименование юридического   ¦           ¦

¦лица, наименование органа управления, статус в      ¦           ¦

¦органе управления)                                  ¦           ¦

L----------------------------------------------------+------------

    2.3.  Информация  о  Совете директоров соискателя (указывается

при наличии Совета директоров).

    По   каждому  лицу,  входящему  в  состав  Совета  директоров,

необходимо указать следующую информацию:

-----------------------------------------------------T-----------¬

¦  1. Фамилия, имя, отчество                         ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  2. Дата и место рождения                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  3. Гражданство                                    ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  4. Паспортные данные (серия и номер паспорта,     ¦           ¦

¦дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт,     ¦           ¦

¦место жительства)                                   ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  5. Образование (наименование учебного заведения,  ¦           ¦

¦дата окончания, специальность)                      ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  6. Места работы за последние пять лет             ¦           ¦

¦(наименование организации, должности)               ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  7. Дата принятия на работу в организацию-         ¦           ¦

¦соискатель                                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  8. Должность, занимаемая в настоящее время в      ¦           ¦

¦соискателе                                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  9. Сведения о работе по совместительству в иных   ¦           ¦

¦организациях (наименование организации, должность)  ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  10. Сведения об участии в органах управления      ¦           ¦

¦других юридических лиц (наименование юридического   ¦           ¦

¦лица, наименование органа управления, статус в      ¦           ¦

¦органе управления)                                  ¦           ¦

L----------------------------------------------------+------------

    3.  Сведения  о  штатной  структуре  соискателя и о работниках

соискателя

--------T------T-------T------------T-------T--------------------¬

¦Наиме- ¦Наиме-¦Фами-  ¦Характер    ¦Должно-¦Соответствие квали- ¦

¦нование¦нова- ¦лия,   ¦работы (ос- ¦стные  ¦фикационным требова-¦

¦струк- ¦ние   ¦имя,   ¦новное место¦обязан-¦ниям, установленным ¦

¦турного¦долж- ¦отчест-¦работы/сов- ¦ности  ¦законодательством   ¦

¦подраз-¦ности ¦во ра- ¦местительс- ¦       ¦Российской Федерации¦

¦деления¦      ¦ботника¦тво/единст- ¦       ¦о рынке ценных бу-  ¦

¦(при   ¦      ¦       ¦венное место¦       ¦маг, в том числе    ¦

¦нали-  ¦      ¦       ¦работы)     ¦       ¦нормативными право- ¦

¦чии)   ¦      ¦       ¦            ¦       ¦выми актами феде-   ¦

¦       ¦      ¦       ¦            ¦       ¦рального органа ис- ¦

¦       ¦      ¦       ¦            ¦       ¦полнительной власти ¦

¦       ¦      ¦       ¦            ¦       ¦по рынку ценных бу- ¦

¦       ¦      ¦       ¦            ¦       ¦маг                 ¦

+-------+------+-------+------------+-------+--------------------+

¦       ¦      ¦       ¦            ¦       ¦                    ¦

L-------+------+-------+------------+-------+---------------------

    4.   Сведения   о   руководителях   структурных  подразделений

соискателя,  осуществляющих  функции,  непосредственно связанные с

осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг

<5>, и о контролерах

-----------------------------------------------------T-----------¬

¦  1. Фамилия, имя, отчество                         ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  2. Дата и место рождения                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  3. Гражданство                                    ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата¦           ¦

¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место    ¦           ¦

¦жительства)                                         ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  5. Образование (наименование учебного заведения,  ¦           ¦

¦дата окончания, специальность)                      ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  6. Места работы за последние пять лет             ¦           ¦

¦(наименование организации, должности)               ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  7. Дата принятия на работу в организацию-         ¦           ¦

¦соискатель                                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  8. Должность, занимаемая в настоящее время в      ¦           ¦

¦соискателе                                          ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  9. Сведения о работе по совместительству в иных   ¦           ¦

¦организациях (наименование организации, должность)  ¦           ¦

+----------------------------------------------------+-----------+

¦  10. Сведения об участии в органах управления      ¦           ¦

¦других юридических лиц (наименование юридического   ¦           ¦

¦лица, наименование органа управления, статус в      ¦           ¦

¦органе управления)                                  ¦           ¦

L----------------------------------------------------+------------

    Достоверность    информации,    содержащейся    в    настоящей

регистрационной форме, подтверждаю.

    Дата, по состоянию на которую

    составлен настоящий документ,               __________________

    Руководитель соискателя ________________    __________________

                               (подпись)          (И.О. Фамилия)

    М.П.

--------------------------------

<1> Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.

<2> Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.

<3> Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя.

<4> Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.

<5> Указываются сведения о структурных подразделениях соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.