Анкета соискателя лицензии по видам профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг

                              АНКЕТА

    1. Сведения общего характера

    1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:

полное ___________________________________________________________

сокращенное ______________________________________________________

    1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:

место нахождения _________________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

фактический адрес ________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________

номер факса ______________________________________________________

адрес электронной почты __________________________________________

    1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:

дата государственной регистрации _________________________________

регистрационный номер ____________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

__________________________________________________________________

    1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ______________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку

соискателя на налоговый учет _____________________________________

    1.5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО _____________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) ____________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) ____________________________________________________

ОКОНХ (ОКДП) _____________________________________________________

КФС ______________________________________________________________

КОПФ _____________________________________________________________

    1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках) <*>:

    --------------------------------

    <*>   Заполняется   только   организациями,   не   являющимися

кредитными.

полное наименование банка ________________________________________

место нахождения банка ___________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) __________________

номер счета ______________________________________________________

    1.7.    Список   филиалов   и   представительств   соискателя,

включая информацию об их адресах (местах нахождения) <*>.

    --------------------------------

    <*>   Заполняется   только   организациями,   не   являющимися

кредитными.

    1.8.   Цели   деятельности   соискателя,   виды   деятельности

соискателя   (указываются   в   точном   соответствии   с  Уставом

соискателя).

    1.9.  Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя

имеются  лицензии  (с  указанием  даты  выдачи  и  срока  действия

лицензии,  ее  номера,  а также государственного органа, выдавшего

лицензию).

    1.10.  Сведения  о  членстве в организаторах торговли на рынке

ценных бумаг __________________.

    Сведения о членстве в саморегулируемых организациях  на  рынке

ценных бумаг __________________.

    1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя.

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Размер уставного капитала (в соответствии с       ¦       ¦

¦Уставом)                                                ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Размер собственных средств (в соответствии с      ¦       ¦

¦расчетом размера собственных средств)                   ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Проводились ли ранее в отношении соискателя       ¦       ¦

¦процедуры банкротства                                   ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе) <*>.

    --------------------------------

    <*>    Указываются   сведения   об   аудиторской   организации

(аудиторе),  с  которой соискателем заключен договор на проведение

аудиторских  проверок  либо,  при отсутствии указанной аудиторской

организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   Наименование аудиторской организации (фамилия, имя,  ¦       ¦

¦отчество аудитора)                                      ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   Полное название (с указанием видов деятельности),    ¦       ¦

¦дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской ¦       ¦

¦организации (аудитора)                                  ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)    ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   Фактический адрес аудиторской организации (аудитора) ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    1.13.   Сведения   о   лицах,   владеющих   долями   уставного

(складочного) капитала соискателя <*>.

    --------------------------------

    <*>  Указываются  сведения о юридических лицах, владеющих 5% и

более уставного (складочного) капитала соискателя.

    Для юридических лиц:

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Наименование юридического лица                    ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Адрес государственной регистрации                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Адрес фактический                                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   4. Доля юридического лица в уставном (складочном)    ¦       ¦

¦капитале соискателя                                     ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    Для физических лиц:

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Фамилия, имя, отчество физического лица           ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Гражданство                                       ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя  ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    1.14.   Сведения   о   юридических  лицах,  долей  в  уставном

(складочном) капитале которых владеет соискатель <*>.

    --------------------------------

    <*>  Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя

в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Наименование юридического лица                    ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Адрес государственной регистрации                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Адрес фактический                                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   4. Доля юридического лица в уставном (складочном)    ¦       ¦

¦капитале соискателя                                     ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    2. Сведения об органах управления соискателя

    2.1.  Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным

органом соискателя:

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Фамилия, имя, отчество                            ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Дата и место рождения                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Гражданство                                       ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   ¦       ¦

¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        ¦       ¦

¦жительства)                                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦       ¦

¦окончания, специальность)                               ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   6. Места работы за последние пять лет (наименования  ¦       ¦

¦организаций, должности)                                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   8. Должность, занимаемая в настоящее время в         ¦       ¦

¦соискателе                                              ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   9. Сведения о работе по совместительству в иных      ¦       ¦

¦организациях (наименование организации, должность)      ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   10. Сведения об участии в органах управления других  ¦       ¦

¦юридических лиц (наименование юридического лица,        ¦       ¦

¦наименование органа управления, статус в органе         ¦       ¦

¦управления)                                             ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    2.2.   Информация   о   коллегиальном   исполнительном  органе

соискателя.

    По   каждому   лицу,   входящему   в   состав   коллегиального

исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Фамилия, имя, отчество                            ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Дата и место рождения                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Гражданство                                       ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   ¦       ¦

¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        ¦       ¦

¦жительства)                                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦       ¦

¦окончания, специальность)                               ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   6. Места работы за последние пять лет (наименования  ¦       ¦

¦организаций, должности)                                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   8. Должность, занимаемая в настоящее время в         ¦       ¦

¦соискателе                                              ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   9. Сведения о работе по совместительству в иных      ¦       ¦

¦организациях (наименования организаций, должности)      ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   10. Сведения об участии в органах управления других  ¦       ¦

¦юридических лиц (наименования юридических лиц,          ¦       ¦

¦наименование органа управления, статус в органе         ¦       ¦

¦управления)                                             ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    2.3.  Информация  о  Совете директоров соискателя (указывается

при наличии Совета директоров).

    По   каждому  лицу,  входящему  в  состав  Совета  директоров,

необходимо указать следующую информацию:

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Фамилия, имя, отчество                            ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Дата и место рождения                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Гражданство                                       ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   ¦       ¦

¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        ¦       ¦

¦жительства)                                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦       ¦

¦окончания, специальность)                               ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   6. Места работы за последние пять лет (наименования  ¦       ¦

¦организаций, должности)                                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   8. Должность, занимаемая в настоящее время в         ¦       ¦

¦соискателе                                              ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   9. Сведения о работе по совместительству в иных      ¦       ¦

¦организациях (наименования организаций, должности)      ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   10. Сведения об участии в органах управления других  ¦       ¦

¦юридических лиц (наименования юридических лиц,          ¦       ¦

¦наименование органа управления, статус в органе         ¦       ¦

¦управления)                                             ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    3.  Сведения  о  штатной  структуре  соискателя и о работниках

соискателя

-----------T------T--------T-----------T----------T--------------¬

¦Наименова-¦Наиме-¦Фамилия,¦Характер   ¦Должност- ¦Соответствие  ¦

¦ние струк-¦нова- ¦имя,    ¦работы     ¦ные обя-  ¦квалификаци-  ¦

¦турного   ¦ние   ¦отчество¦(основное  ¦занности  ¦онным требо-  ¦

¦подразде- ¦долж- ¦работни-¦место ра-  ¦          ¦ваниям, уста- ¦

¦ления (при¦ности ¦ка      ¦боты/сов-  ¦          ¦новленным     ¦

¦наличии)  ¦      ¦        ¦меститель- ¦          ¦законодатель- ¦

¦          ¦      ¦        ¦ство/един- ¦          ¦ством Россий- ¦

¦          ¦      ¦        ¦ственное   ¦          ¦ской Федерации¦

¦          ¦      ¦        ¦место ра-  ¦          ¦о рынке ценных¦

¦          ¦      ¦        ¦боты)      ¦          ¦бумаг, в том  ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦числе норма-  ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦тивными право-¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦выми актами   ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦федерального  ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦органа испол- ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦нительной     ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦власти по     ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦рынку ценных  ¦

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦бумаг         ¦

+----------+------+--------+-----------+----------+--------------+

¦          ¦      ¦        ¦           ¦          ¦              ¦

L----------+------+--------+-----------+----------+---------------

    4.   Сведения   о   руководителях   структурных  подразделений

соискателя,  осуществляющих  функции,  непосредственно связанные с

осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг

<*>, и о контролерах

    --------------------------------

    <*>   Указываются   сведения   о   структурных  подразделениях

соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.

---------------------------------------------------------T-------¬

¦   1. Фамилия, имя, отчество                            ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   2. Дата и место рождения                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   3. Гражданство                                       ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата   ¦       ¦

¦выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место        ¦       ¦

¦жительства)                                             ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   5. Образование (наименование учебного заведения, дата¦       ¦

¦окончания, специальность)                               ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   6. Места работы за последние пять лет (наименования  ¦       ¦

¦организаций, должности)                                 ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель  ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   8. Должность, занимаемая в настоящее время в         ¦       ¦

¦соискателе                                              ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   9. Сведения о работе по совместительству в иных      ¦       ¦

¦организациях (наименование организации, должность)      ¦       ¦

+--------------------------------------------------------+-------+

¦   10. Сведения об участии в органах управления других  ¦       ¦

¦юридических лиц (наименования юридических лиц,          ¦       ¦

¦наименование органа управления, статус в органе         ¦       ¦

¦управления)                                             ¦       ¦

L--------------------------------------------------------+--------

    Достоверность    информации,    содержащейся    в    настоящей

регистрационной форме, подтверждаю.

    Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, __

    Руководитель соискателя _____________ _________________

                              (подпись)        (Ф.И.О.)

    М.П.