Анкета ребенка, оставшегося без попечения родителей

                              Анкета ребенка

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

                      (орган опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

Дата заполнения ___________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ________________________________________________

Сведения о ребенке <1> ____________________________________________________

(на дату заполнения)                (фамилия, имя, отчество)

Пол _________ Дата рождения _______________________________________________

                                        (число, месяц, год)

Гражданство _______________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

                    (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы ___________________________________________________________________

                          (цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера _____________________________________________________

                                            (подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место нахождения (жительства) <2> _________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________

Дата проведения обследования <2> __________________________________________

Нервно-психическое развитие _______________________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

                                       (рост, вес и др.)

Умственное развитие _______________________________________________________

Инвалидность ______________________________________________________________

              (наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья: __________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения  _________________________ гражданство ______________________

                  (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

                         (при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения  __________________________ гражданство _____________________

                  (число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

                         (при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

          место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

___________________________________________________________________________

                (при наличии документального подтверждения))

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,

___________________________________________________________________________

       подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка

___________________________________________________________________________

                       на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ________________________________

                                             (акт о подкидывании ребенка,

___________________________________________________________________________

    свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

___________________________________________________________________________

   родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

___________________________________________________________________________

   (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания

___________________________________________________________________________

                          для передачи ребенка

___________________________________________________________________________

                   на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ________________________________________

Информация   о   мерах,   предпринятых   органами опеки и попечительства по

устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью

граждан   Российской   Федерации,   постоянно   проживающих  на  территории

Российской Федерации ______________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

Работник органа опеки и попечительства     _____________ _____________

                                             (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                       М.П.

    Примечание:

    К анкете ребенка прилагается фотография.

Раздел  2  (заполняется   региональным  оператором  государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер   анкеты   в   государственном   банке данных о детях, оставшихся без

попечения родителей _______________________________________________________

Дата постановки на региональный учет ______________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________

Информация   о  мерах,  предпринятых  региональным оператором по устройству

и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан

Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Раздел  3  (заполняется   федеральным   оператором  государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет _______________________________________

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________

Информация  о  мерах,  предпринятых  федеральным оператором по устройству и

оказанию  содействия  в  устройстве  ребенка  на воспитание в семью граждан

Российской   Федерации,  постоянно  проживающих  на  территории  Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета _________________________________________________

Дата снятия с учета _______________________________________________________

Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета  сведений

о ребенке _________________________________________________________________

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <3>

___________________________________________________________________________

Мать _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________

Отец _____________ дата рождения _______________ гражданство ______________

Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _________ гражданство _______

Приемная мать _____________________________ дата рождения _________________

гражданство _______________________________________________________________

Приемный отец _________________ дата рождения _____________________________

гражданство _______________________________________________________________

Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными

родителями) _______________________________________________________________

Новые фамилия и имя ребенка <4> ___________________________________________

Дата рождения ребенка _____________________________________________________

Наименование  компетентного  органа  (организации),  взявшего обязательство

осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

___________________________________________________________________________

                                (полностью)

его адрес _________________________________________________________________

                                   (полностью)

Наименование  компетентного  органа  (организации), взявшего  обязательство

предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

___________________________________________________________________________

                                (полностью)

его адрес _________________________________________________________________

Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни  и  воспитания   ребенка

в семье усыновителя _______________________________________________________

                      (даты поступления (составления) отчетов об условиях

                      жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата  постановки  ребенка  на  учет  в  консульском  учреждении  Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> На основании свидетельства о рождении, номер ___ серия ___ дата выдачи ________.

<2> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в электронном виде вносятся изменения.

<3> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

<4> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.